腹腔镜肾盂成形术后双J管相关泌尿系统感染的危险因素分析

徐宏业 张玲玲 杜国强 吴荣德 刘 伟

肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是婴幼儿最常见的梗阻性泌尿系统疾病，也是导致小儿肾积水最常见的原因[1,2]。腹腔镜肾盂成形术(laparoscopic pyeloplasty,LP)相较于经典的开放术式，具有创伤小、恢复快、住院时间短及并发症少等优势，是治疗UPJO的一种流行术式[3，4]。据文献报道LP手术成功率高达98.5%，术后并发症发生率为11.8%～22.5%，其中留置双J管期间的泌尿系统感染发生率为7.8%～10.0%[5-8]。泌尿系统感染为UPJO腹腔镜肾盂输尿管成形术后常见的并发症，严重者可诱发尿源性脓毒症，而且泌尿系统感染是影响LP手术成功的关键因素之一[8]。因此，探索双J管相关泌尿系统感染发生的危险因素，并针对独立危险因素采取及时有效的干预措施是预防腹腔镜肾盂成形术失败的关键。本研究对山东大学附属省立医院小儿外科治疗的单侧UPJO患者行LP术后发生双J管相关泌尿系统感染的危险因素进行了分析，现报道如下。

材料与方法

一、研究对象及分组

回顾性收集2015年11月至2020年10月由山东大学附属省立医院小儿外科同一手术团队治疗的单侧UPJO患者作为研究对象，所有患者首次行腹腔镜肾盂成形术，术中留置双J管。纳入标准：术中确诊为肾盂输尿管连接部梗阻所致肾积水；术前尿常规及尿培养未见尿路感染。排除标准：双J管置入失败；合并输尿管膀胱交界处狭窄或输尿管中下段狭窄；合并同侧或对侧膀胱输尿管反流。最终本研究共纳入121例单侧UPJO患者，年龄1～168个月，中位年龄14个月；其中男99例，女22例；左侧83例，右侧38例。依据是否发生泌尿系统感染分为感染组(n=14)和非感染组(n=107)。术前均行B超、MRU或CTU、肾核素显像等检查明确诊断。

二、双J管的放置及拔除

所有患者行经腹腔镜肾盂成形术，术中在腹腔镜直视下经吻合口顺行置入双J管至膀胱。根据患者年龄及输尿管发育情况选择3～5 F型号双 J 管(济南中康顺医疗器械有限公司)。术后预防性应用抗生素3～5 d，根据患者年龄、术中吻合口张力等情况于术后1～6个月经膀胱镜拔除双J管。

三、相关定义及研究内容

手术指征：肾盂前后径>30 mm或积水进行性加重造成肾实质明显受压；分肾功能小于35%～40%或随访过程中连续两次分肾功能下降超过5%[9]；有腹痛、泌尿系统感染、结石、高血压等症状。有发热或者尿液混浊，尿常规白细胞增多，尿培养阳性定义为泌尿系统感染。

收集两组患者年龄、体重、性别、侧别、术前有无临床症状、术前肾盂前后径和肾皮质厚度、分肾功能(differential renal function,DRF)、双J管型号等临床资料。

四、统计学方法

采用SPSS26.0软件进行数据的整理与分析，对于年龄、体重、肾皮质厚度和肾盂前后径等非正态分布的计量资料采用中位数和四分位间距[M(P25,P75)]表示，两组间比较采用秩和检验。对于性别、侧别、分肾功能、有无症状、双J管型号等分类变量采用频数分析，两组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。将有统计学意义的变量进行二元Logistic回归分析，绘制受试者特征工作曲线(receiver operating characteristic curve,ROC曲线)，分析各变量对泌尿系统感染的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组病例在留置双J管期间有14例(11.57%)发生泌尿系统感染，发生于术后10 d至6周，尿液细菌培养为大肠埃希菌(7例)、肺炎克雷伯杆菌(2例)和粪肠球菌(5例)。发生泌尿系统感染的病例经抗感染治疗后尽早拔除双J管，拔除后，随访期间未再出现泌尿系统感染，并经排尿性膀胱尿道造影证实无同侧或对侧膀胱输尿管反流。术后拔除双J管后发生吻合口再梗阻3例(2.48%)，其中感染组1例(1/14，7.14%)，非感染组2例(2/107，1.87%)，两组吻合口再梗阻率差异无统计学意义(χ2=1.424，P=0.31)。

对比感染组和非感染组患者性别、侧别、术前肾盂前后径、双J管型号，差异均无统计学意义(P>0.05)。本组中有48例术前进行了DRF检测，对比两组DRF差异也无统计学意义(χ2=0.168，P=1.00)。但两组患者年龄(Z=-2.35，P=0.02)、体重(Z=-2.38，P=0.02)、术前有无临床症状(χ2=4.767，P=0.04)、术前肾皮质厚度(Z=-2.95，P=0.003)在两组间差异有统计学意义。见表1、表2。

进一步对年龄、体重、术前肾皮质厚度、术前有无临床症状进行了二元Logistic回归分析，发现体重(OR=0.847，95%CI:0.721～0.994)和肾皮质厚度(OR=0.007，95%CI:0.000～0.491)是UPJO患者术后泌尿系统感染的独立危险因素，见表3。将体重和肾皮质厚度绘制ROC曲线，发现体重和术前肾皮质厚度预测UPJO患者术后是否发生泌尿系统感染的ROC曲线下区面积分别为0.70(95%CI：0.58～0.81，P<0.05)和0.74(95%CI：0.60～0.88，P<0.01)，最佳截断值分别为13.75 kg和0.25 cm，见表4、图1、图2。故体重<13.75 kg、术前肾皮质厚度<0.25 cm是UPJO患者行肾盂成形术后发生双J管相关泌尿系统感染的独立危险因素。

表1 感染组与非感染组分类变量比较[n(%)]Table 1 Comparison of classification variables between infection and non-infection groups[n(%)]变量感染组(n=14)非感染组(n=107)χ2值P值性别男女13(92.86)1(7.14)86(80.37)21(19.63)1.2970.46手术侧别左右8(57.14)6(42.86)75(70.09)32(29.91)0.9640.37术前有无临床症状无有14(100)0(0.00)79(73.83)28(26.17)4.7670.04术前DRF(%)<40%≥40%2(28.57)5(71.43)15(36.59)26(63.41)0.1681.00双J管型号F3F4F4.5F52(14.29)9(64.29)3(21.42)0(0.00)16(14.95)44(41.12)22(20.56)25(23.37)4.6840.14

表2 感染组与非感染组连续数值变量比较[M(P25,P75)]Table 2 Comparison of continuous numerical variables between infection and non-infection groups[M(P25,P75)]变量感染组(n=14)非感染组(n=107)Z值P值年龄(m)5.00(3.75,8.75)17.00(4.00,62.00)-2.35 0.02体重(kg)7.55(7.00,10.38)10.00(7.50,20.00)-2.38 0.02术前肾皮质厚度(cm)0.20(0.11,0.31)0.35(0.21,0.60)-2.95 0.003术前肾盂前后径(cm)3.50(2.90,4.48)3.10(2.30,4.50)-1.25 0.21

表3 UPJO患者术后泌尿系统感染的多因素Logistic分析Table 3 Multivariate Logistic analysis of postoperative urinary tract infection in patients with UPJO patients变量BWald(χ2)P值Exp(B)95%CI下限上限年龄-0.043.6160.0570.960.9211.001体重-0.1664.130.0420.8470.7210.994术前肾皮质厚度-4.9475.2390.0220.0070.0000.491术前有无临床症状-19.4600.000.998---

表4 体重、术前肾皮质厚度预测UPJO患者术后发生泌尿系统感染的ROC曲线分析Table 4 ROC curve analysis of predictive factors预测因素截断值灵敏度(%)特异度(%)AUC 95%CI(AUC)P值体重(kg)13.7538.32100.000.700.58～0.810.020术前肾皮质厚度(cm)0.2572.9035.710.740.60～0.880.003

图1 体重预测UPJO患者术后发生泌尿系统感染的ROC曲线

图2 术前肾皮质厚度预测UPJO患者术后发生泌尿系统感染的ROC曲线

讨 论

留置双J管已成为腹腔镜肾盂成形术的常规引流方式，在引流尿液、预防粘连狭窄、减少并发症等方面均具有积极的作用[10]。也有研究认为双J管的置入会增加泌尿系统感染和术后出血的风险，而且泌尿系统感染会增加术后再狭窄风险[11]。Ceyhan等[7]研究显示UPJO术后并发症发生率为11.4%，其中泌尿系统感染发生率为7.8%。He等[8]研究表明行LP术后泌尿系统感染的发生率为10%(27/286)，并认为泌尿系统感染与术后吻合口梗阻有关，其中6例泌尿系统感染的患者发生了吻合口再梗阻。本组病例术后留置双J管期间泌尿系统感染的发生率为11.57%，高于既往研究结果，可能与术后留置双J管期间未常规预防性服用抗生素有关。有研究认为双 J 管留置时间与细菌生物膜形成、细菌毒力基因表达、尿路逆行感染的发生率有关[12]。本研究中部分病例拔管时间也较既往研究(30～60 d)长[13,14]；但泌尿系统感染均发生在术后6周内，无法分析泌尿系统感染与留置双J管时间的相关性。同时术后拔除双J管后感染组吻合口再梗阻发生率(7.14%)高于非感染组(1.87%)，但差异无统计学意义，故还有待进一步研究。

有研究表明在体重<10 kg、2岁以内的婴幼儿中LP也能取得较高的手术成功率[10,15]。也有学者认为体重<10 kg是发生术后并发症的危险因素，因为这类患者手术操作空间有限、自身对手术耐受性较差[8]。Zamfir等[16]研究表明，1岁以下行肾盂成形术的患者，在支架管置入期间泌尿系统感染的发生率为10%，约18.4%的患者在长期随访中再次发生泌尿系统感染。Zhang等[17]研究表明，<6个月行肾盂成形术治疗的UPJO患者 ，术后泌尿系统感染的发生率为18.5%。由此可见，患者年龄和体重也是影响LP术后并发症的发生原因之一。本研究也发现，感染组与非感染组患者术前年龄及体重有差异，其中体重对术后泌尿系统感染的发生更有预测价值，与既往文献报道是一致的，推测原因可能与小年龄、低体重的患者术中操作空间有限、手术创伤相对较大；自身免疫系统发育不完善、容易造成机会性感染；膀胱功能异常发生率高、加重了双J管引起的反流等因素有关。之前推测小年龄、低体重患者双J管相关泌尿系统感染发生率高可能与双J管型号有关，此类患者放置双J管相对较细，可能会导致引流不畅或更易堵塞，但对比感染组和非感染组中双J管型号，未发现统计学差异。本研究还发现术前有无临床症状在感染组和非感染组中有统计学差异，术前无症状的患者术后发生感染的风险更高，这可能与无症状的肾积水患者多为小年龄、低体重有关。

有文献报道术前分肾功能、肾积水程度是LP术后并发症的独立危险因素，也有研究认为术前肾积水程度不会影响术后并发症的发生[10，18]。本研究结果显示术前肾皮质厚度是术后双J管相关泌尿系统感染的危险因素，皮质厚度<0.25 cm对术后泌尿系统感染的发生有预测作用。肾皮质厚度在一定程度上反映了肾积水的严重程度和肾功能，肾皮质厚度越薄，肾功能受损程度越严重，进而增加术后并发症的可能。但本研究结果也显示术前的DRF对术后双J管相关泌尿系统感染无明显影响，可能与本组病例中仅有48例患者在术前进行DRF检查有关，因此术前DRF是否影响术后泌尿系统感染的发生还有待进一步研究。

综上所述，手术前患者体重和肾皮质厚度与LP术后双J管相关泌尿系统感染的发生相关，体重<13.75 kg、术前肾皮质厚度<0.25 cm是术后泌尿系统感染的危险因素。针对这部分患者术后预防性应用抗生素将有助于预防术后泌尿系统感染，从而提高LP手术成功率。