三种影像学方法诊断肝外胆管结石比较研究*

干艳英，钟 凯，官燕玲，李慧敏

肝外结石主要是指肝总管和胆总管内所形成的结石，可原发于胆管系统，也可从胆囊排出至胆管。结石在胆管内向下移动，刺激胆管痉挛，阻塞胆汁流出，导致出现胆绞痛发作，严重时可并发梗阻性黄疸和胆管感染等[1]。有报道指出，长期胆管感染和胆汁滞留有可能会导致胆管癌的发生[2]，故提高肝外胆管结石的早期诊断对于预防病情进展显得极为重要。目前，常采用超声、CT和磁共振胆管成像(magnetic resonance cholangiography，MRCP)等影像学方法对肝外胆管结石进行早期诊断，但每种方法各有其优缺点[3]。本研究采用腹部超声、CT和MRCP检查诊断肝外胆管结石，旨在比较他们的诊断效能，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究经我院医学伦理委员会审核通过，患者给出知情同意书。2017年3月～2019年2月我院诊治的肝外胆道梗阻性病变患者107例，男46例，女61例；年龄45～71岁，平均年龄为(58.97±5.62)岁。参照2011年发布的《中国肝胆管结石病诊断治疗指南》[4]中关于肝外胆道梗阻性病变的诊断标准，排除标准严重心肝肾肺等重要器官功能不全、妊娠或哺乳期妇女、急性感染、消化道肿瘤。

1.2 检查方法 使用西门子公司生产的ACUSON X600型超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。患者取平卧位，先扫查肝外胆管、肝管汇合处和胆总管，测量胆总管宽度和结石形态等。超声诊断标准[5]：(1)肝外胆管扩张，可见远端管腔内存在类圆形团状强回声堵塞；(2)结石近端胆管扩张、壁增厚、回声增高，可见细窄无回声带环绕：(3)在变换体位时，团状强回声可发生位置移动；(4)胆管内存在中等或较弱的回声，后方声影浅淡不明显；在行CT检查时，检查前患者禁食6 h，上机前饮用清水800 ml，取仰卧位。使用日本东芝公司生产的TOSHIBA 64层螺旋CT扫描仪，扫描参数为管电压120 kv、管电流100～120 mA、螺距0.625 mm、层厚0.625 mm。在增强扫描时，注射碘海醇对比剂80 ml，注射速率为3 ml/s，分别在25 s、55 s、90 s进行动脉期、门静脉期和延迟期扫描。应用软件对图像和数据进行处理。CT诊断肝外胆管结石的标准[6]：(1)胆总管内可见结节状、环状或不规则形的钙化影；(2)病灶周围存在环绕型低密度胆汁影；(3)肝总管内密度不均匀，可见颗粒状或小环状阴影；在行MRCP检查时，检查前禁食6 h，使用日本东芝公司生产的Excelart Vangtage 1.5T医用磁共振机，扫描序列：横断面呼吸触发采用屏气水脂反向TIW序列、MRCP-RG序列和T2W-FatSAT-Resp序列，冠状位采取SSFP序列。在检查完毕后，在图像工作站分析处理所得数据。诊断肝外胆管结石的标准为[7]：(1)胆总管和肝总管存在不均匀的小结石信号，周围高信号的细线影呈“轨道”征；(2)胆总管和肝总管腔内存在圆形或椭圆形无信号或低信号区，周围以高信号的胆汁影环绕；(3)胆总管扩张或近壶腹水平逐渐变细，呈现狭窄或梗阻。

1.3 统计学处理 应用SPSS 17.0软件处理，计数资料以%表示，采用x2检验比较组间差异；P<0.05即表示差异具有统计学意义；应用ROC曲线用于分析腹部超声、CT、MRCP对肝外胆管结石的诊断效能。

2 结果

2.1 超声、CT和MRCP诊断肝外胆管结石情况 经手术后病理学检查，在本组107例肝外胆道梗阻性病变患者中，诊断肝外胆管结石59例，腹部超声、CT和MRCP诊断结果见表1。肝外胆管结石的MRCP、腹部超声和CT表现见图1。

表1 腹部超声、CT和MRCP诊断肝外胆管结石情况(%)

2.2 腹部超声、CT和MRCP对不同直径的肝外胆管结石的检出率及定位准确率比较 MRCP对直径≤8 mm的肝外胆管结石检出率和定位准确率显著高于腹部CT和超声检查(P<0.05，表2)。

2.3 腹部超声、CT、MRCP对肝外胆管结石的诊断效能比较 MRCP诊断肝外胆管结石的灵敏度和准确率显著高于腹部CT或超声检查(P<0.05)，三组诊断肝外胆管结石的阳性预测值、阴性预测值和特异度比较，无显著性差异(P>0.05，表3)。

2.4 腹部超声、CT和MRCP诊断肝外胆管结石的诊断价值分析 MRCP诊断肝外胆管结石的AUC大于腹部超声或CT检查(P<0.05，表4、图2)。

图1 肝外胆管结石患者腹部MRCP、超声和CT表现

表2 三种检查对不同直径肝外胆管结石检出率和定位准确率(%)比较

表3 三种方法对肝外胆管结石的诊断效能(%)比较

表4 腹部超声、CT、MRCP诊断肝外胆管结石的诊断价值分析

图2 腹部超声、CT和MRCP诊断肝外胆管结石的ROC曲线分析

3 讨论

近年来，随着生活条件的改善，人们饮食结构发生了变化，胆管结石发病率呈明显上升趋势。肝外胆管结石患者往往早期无明显症状，待结石长大，通常伴有感染、胆汁淤积、胆管阻塞等并发症，导致临床恶心、呕吐、刀割样绞痛等症状，危及生命[8，9]。目前，常采用腹部超声、CT和MRCP对肝外胆管结石进行诊断。腹部CT的分辨率较高，在诊断肝外胆管结石时，可直观地看到高密度阴影，并且通过增强扫描可发现存在水样密度影环绕，但在增强扫描时，需注入造影剂，会对患者产生一定的辐射伤害，并且肠道气体、呼吸运动等也会导致扫描图像质量降低，影响诊断[10，11]。虽然超声检查具有操作简单、无创伤等优点，但由于肝外胆总管下段结石靠近十二指肠，易受肠内气体的影响，且结石成分各不相同、结石周围缺乏胆汁，会导致结石不产生声影，进而导致漏诊的现象出现。MRCP具有无创性、无辐射等优点，T2加权后可获得高质量的图像，对不同类型的结石具有较好的分辨率，并且可清楚地观察到胆管壁存在程度不一的增厚现象，进而可提高诊断的准确率[12]。在本研究中，MRCP诊断肝外胆管结石的结果与病理学检查结果的一致性优于腹部CT或超声，MRCP诊断肝外胆管结石的灵敏度和准确率高于腹部CT或超声，表明MRCP诊断肝外胆管结石的准确性较高。

肝外胆管结石指存在于左右肝管分叉以下的胆管结石，包括肝总管和胆总管结石。对于胆总管不扩张的结石，采用腹部CT、超声难以诊断，且诊断如同软组织密度的小结石时，因周围组织结构的容积效应，易导致漏诊。当结石较小时，未引起梗阻，胆总管不扩张，从而导致超声对体积较小结石的检出率较低。有研究指出，MRCP对肝外胆管小结石的检出率较高[13]。MRCP是通过胆管内水分分布不同进行成像的，液体快速流动，表现为低信号或无信号，而相对静止的液体表现为高信号，胆汁为相对静止的液体。因此，在进行MRCP检查时，能清晰地显示胆管系统的形态结构，并且可通过观察胆汁充盈情况来判断胆管结石的分布情况，精确定位胆管结石的位置和分部范围，故可提高对胆管结石的检出率及定位准确率[14-16]。本研究，MRCP对直径≤8 mm的肝外胆管结石的检出率和定位准确率高于腹部CT。

MRCP可提供多角度、多方位的胆管管腔的解剖形态学图像，能清楚显示管腔梗阻部位的形态，并且可清晰地显示十二指肠降部和壶腹部形态，能够测量扩张的胆管长度和宽度及梗阻近端肝胆管分支的形态[17-20]。研究指出，应用MRCP对肝外胆管结石进行诊断可提高诊断效能。本研究经ROC曲线分析，进一步证实了MRCP对肝外胆管结石的诊断效能高于腹部CT或超声检查，主要是因为胆管壁周围存在软组织肿块，肝外胆管结石患者多伴有明显的肝胆管扩张，应用MRCP检查可直观地观察到肝胆管的形态，有利于医师对疾病作出准确的判断，进而可提高诊断效能。