临床诊断的肝细胞型急性药物性肝损伤患者血清ALT/ALP比值变化特点与组织病理学特征分析

黄春洋，陈 杰，张小丹，黄云丽，韩 莹，李文娟，边新渠，廖慧钰，单 晶，刘燕敏

药物性肝损伤(drug-induced liver injury，DILI)是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药(TCM)、天然药(NM)、保健品(HP)、膳食补充剂(DS)及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤[1,2]。随着近年来药物性肝脏疾病发病率的增加，DILI的临床分型现多通过生化指标计算“R值”将其分为3种类型，即肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型[3]，其中急性肝细胞损伤型占相当大的比例，但基于R值的临床分型能否客观真实地反映肝脏的病理学损伤情况尚存在争议。因此，我们以急性肝细胞型药物性肝损伤为例，在不同时点评价R值和临床类型，分析了其与组织病理学特征的关系，现报道如下

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年8月～2019年8月首都医科大学附属北京佑安医院住院的DILI患者，诊断采用2015年中华医学会肝病学分会发布的《药物性肝损伤诊治指南》推荐的RUCAM量表计分[1，4]：超过8分为高度可能；6～8分为可能性大；3～5分为可能；1～2分为不太可能，等于或小于0分，则除外诊断。本研究纳入评分>6分的患者，病程<6个月。采用国际医学组织理事会(CIOMS)建立的分型判断标准，即按照R值=[丙氨酸氨基转移酶(ALT)实测值/ALT ULN]/[ 碱性磷酸酶 (ALP)实测值/ALP ULN]：(1)肝细胞型：ALT≥3 ULN且R≥5；(2)混合型：ALT≥3 ULN，ALP≥2 ULN，且2

1.2 实验室检测和特殊检查 使用OLYMPUS 5400全自动生化分析仪检测血生化指标；采用ELISA法检测自身抗体(试剂盒购自德国欧蒙医学实验诊断有限公司)；使用美国BeckmanCounter Array 360全自动特种蛋白分析仪检测血清总IgG、IgA、IgM；使用日本Sys-mex CA-7000全自动血凝仪检测凝血功能指标；采用电化学发光法检测血清抗-HAV IgM和IgG(试剂盒购自德国罗氏诊断公司)；采用化学发光法检测血清HBV标志物(试剂盒购自美国雅培公司)；采用ELISA法检测抗-HCV IgM和IgG及抗-HEV IgM和IgG(试剂盒购自北京万泰生物药业股份有限公司)；使用 Hivision Preirus彩色多普勒超声诊断仪(日立公司，日本)行腹部超声检查；使用 GE Lightspeed 16 型多层螺旋 CT 机行腹部扫描(GE 公司，美国)；使用 Siemens Trio Tim 3.0 T 超导型 MR 扫描仪行腹部扫描(Siemens 公司，德国)。

1.3 肝穿刺活检 入院两周后行肝穿刺活检，在B超引导下使用自动活检枪经皮穿刺取肝组织，获得肝组织长度>1.0 cm，置于10%甲醛溶液及时固定，石蜡包埋，行4 μm连续切片，分别行HE、Masson三色、Gomori网织纤维和D-PAS染色。肝组织病理学检查分型参考Kleiner et al[5]报道的标准，分为急性炎症型、炎症淤胆型、急性淤胆型和其他。

1.4 治疗方法 所用患者均停用可疑药物，给予甘草酸类、水飞蓟素胶囊和/或双环醇等护肝药物治疗[6]。

2 结果

2.1 基础疾病情况 本组纳入43例DILI患者，女性30例，男性13例；平均年龄为(42.8±12.1)岁。基础疾病为肺结核4例，2型糖尿病4例，高血压病2例，高脂血症3例，脑梗死后遗症2例，甲状腺功能亢进症2例，慢性阻塞性肺病2例，肺癌1例，淋巴瘤1例，慢性肾功能不全1例；因头痛或关节痛6例，皮肤病5例，上呼吸道感染4例，妇科炎症或乳腺增生4例，急性胃肠炎2例而应用药物治疗。

2.2 临床症状 入院时，43例患者有乏力22例(51.2%)，食欲减退、腹胀、恶心、呕吐23例(53.5%)，皮肤瘙痒4例(9.3%)，无明显临床症状仅化验发现肝功能异常者7例(16.3%)。

2.3 用药情况 在43例患者中，由化学合成药物(西药)引起者22 例(51.2%)，其中最常见的是非甾体类抗炎药10例(23.3%)，抗结核药4例(9.3%)，抗生素 3 例(7.0%)，抗肿瘤药 2 例(4.7%)，抗甲状腺药2 例(4.7%)，降压药1例(2.3%)，中草药和中成药引起者15例(34.9%)，保健品或膳食添加剂引起者6例(14.0%)。

2.4 血生化指标变化 在肝穿活检时，用于药物性肝损伤临床分型的指标如ALT、ALP和R值已明显下降(表1)。再次根据R值进行临床分型时，临床诊断为肝细胞型9例，非肝细胞型34例(胆汁淤积型1例，混合型2例，肝脏生化指标异常31例)，临床分型发生了明显的变化。

表1 43例DILI患者血生化指标变化

2.5 肝细胞型患者入院临床指标与病理分型的关系 在本组43例入院时肝细胞型DILI患者中，肝穿组织病理学检查诊断为急性炎症型21例，炎症淤胆型22例，比较两组患者入院时临床检测指标，发现血清酶差异无统计学意义(P>0.05)，仅炎症淤胆组血清TBA和R值显著高于急性炎症组，差异存在统计学意义(P<0.05，表2)；对入院时R值和TBA进行Logistic分析，结果R值是临床分型的独立预测指标(P=0.049)。经ROC曲线分析，以R值等于14.9为截断点，其曲线下面积(AUC)为0.708，具有一定的诊断意义。

表2 43例肝细胞型DILI患者临床指标和病理分组间的关系

3 讨论

DILI损伤的靶细胞主要是肝细胞、胆管上皮细胞及肝窦和肝内静脉系统的血管内皮细胞。损伤模式复杂多样，与基础肝病的组织学改变也会有相当多的重叠，故其病理学变化几乎涵盖了肝组织病理改变的全部[7-9]。虽然肝组织病理学检查不是诊断的金标准，但可为DILI预后判断和指导治疗等方面提供重要的线索和参考依据。由于肝穿活检是有创检查，可重复性差，临床上往往应用R值评分作为判断DILI患者受损靶细胞类型的分类[10-12]。R值在急性DILI患者的RACUM诊断评分中起重要作用，它直接影响药物性肝损伤类型的判断，而指南推荐意见中药物性肝损伤的治疗方案的选择均是基于药物性肝损伤的临床类型，例如甘草酸类药物被推荐用于肝细胞型和混合型的药物性肝损伤。另外，R值对于判断DILI预后有一定的作用[13，14]。R值具有动态变化的特点，因此根据R值进行DILI患者临床分型在与组织病理学检查诊断分型方面存在一定的差异[15,16]。有研究认为在治疗后肝穿时组织病理学检查分期优于发病初期的诊断[17]。同时，有研究提示DILI的临床分型与病理学损伤分型的一致性较差，其原因可能与生化指标对判断胆管损伤的敏感性较差，不能及时反映患者肝组织病变的情况。在病情进展过程中，血清ALT升高较快而ALP升高相对缓慢，因此在疾病起病阶段按此计算会被判断为肝细胞型的比例较高[18,19]。

本组患者R值随着DILI病程延长而呈现下降趋势，2周后患者的R值由发病时(或入院时)的19.6±13.6降低至3.29±3.26。一方面是由于停用可疑药物后，肝细胞损伤得到遏制并得以修复；另一方面，针对肝细胞型药物性肝损伤的护肝抗炎药物治疗使ALT得到快速的下降，而ALP的改善相对缓慢，因此肝穿当日临床分型出现了胆汁淤积型1例，混合型2例，而有31例患者肝功能的迅速恢复仅能判断为肝脏生化指标异常，而该类患者往往预后良好。本研究观察了患者肝组织病理学分型与入院时临床指标的关系，发现血清TBA和R值均表现出炎症淤胆组明显高于急性炎症组。首先，我们发现除ALP和ALT这两项R值计算需要涉及到的关键指标外，TBA在反映肝组织病理学特征方面是具有一定作用的。另外，药物性肝损伤起病阶段的高R值并不排斥其病理改变中的胆汁淤积特征，提示发病初期的高R值肝细胞型药物性肝损伤患者也可能最终证实是炎症和胆汁淤积混合型病理学改变。

因此，对于肝细胞型药物性肝损伤，应在病程中的不同时期计算R值，实时评估其可能发生的临床类型的改变。同时，建议对R值无明显下降的患者行肝穿刺检查，进一步明确其肝组织损伤特征，可为进一步的治疗提供参考。除R值外，我们还需要综合考虑患者临床症状的变化，已经重视其他肝功能指标，比如TBA等对反映肝脏损伤方面的作用[20]。但是，由于本研究纳入病例数量较少，对入选病例观察时间也较短，并不能完全反映R值的变化与组织病理学特征和治疗后预后的关系。因此，我们尚需要对该类患者作进一步的随访观察，为更精确的临床分型标准提供依据，为该类型患者的临床诊治提供帮助。