中老年非酒精性脂肪性肝病患者胆石症与代谢危险因素关系探讨*

刘翔鸷，刘振显，王晓燕

胆石症(gallstone disease， GD)为胆道系统常见病，成人GD患病率在10%左右，其中40岁以上人群患病率迅速增加[1-3]，与GD相关的医疗负担不容忽视。研究表明，无症状GD患者10年内发生胆绞痛的累积概率在15%～25%之间，而一旦发生严重并发症，其病死率就会显著上升。随着我国老年化进程的发展，需要接受手术治疗的老年GD患者比例也随之增加。有研究报道称老年患者胆囊切除术后围手术期并发症发生率和病死率均显著高于年轻患者[4]。还有研究表明GD与女性、高龄、种族、肥胖、高脂血症、饮酒、肝硬化、糖尿病和代谢综合征密切相关[5]。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)为全球慢性肝病的重要原因之一，它是以肝细胞内甘油三酯(TG)沉积为特征的代谢紊乱相关性疾病。流行病学研究表明国内NAFLD患病率逐年增加[6]。NAFLD从非酒精性单纯性脂肪肝到非酒精性脂肪性肝炎，最终可进展至肝硬化和肝细胞癌[7，8]。研究表明NAFLD与代谢综合征相关因素有关，例如肥胖、血脂异常、胰岛素抵抗和糖尿病等[9，10]。由于易感因素是代谢异常，NAFLD也被认为是代谢综合征的肝脏表现。相对于年轻人，老年NAFLD患者预后差，其并发症，如肝硬化和肝细胞癌等发生的概率较高。随着年龄的增长，肝功能的下降可能导致胆固醇代谢的异常，包括低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)周转率的下降[11]，导致胆固醇分解为胆汁酸减少，从而为胆固醇结石的形成带来了合适的环境。本研究通过分析中老年NAFLD患者的临床资料，探讨了NAFLD患者并发GD的影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2018年1月～2020年12月在我院健康体检发现的NAFLD患者216例，男性60例，女性156例；年龄42～72岁，平均年龄为(56.1±9.2)岁。NAFLD诊断符合中华医学会肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组制定的超声诊断标准(至少符合两项)[12]：肝脏近场回声弥漫性增强(“明亮肝”)，回声强于肾脏；肝内管道结构显示不清；肝脏远场回声逐渐衰减。排除标准：男性每周饮酒量>140 g，女性每周饮酒量>70 g；存在导致脂肪肝的特定疾病，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、药物性肝损伤、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等；肝细胞癌或其他脏器恶性肿瘤。选择同期健康体检者200例作为对照组，男性68例，女性132例，年龄44～70岁，平均年龄为(58.2±9.2)岁。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 资料收集与判断标准 记录临床资料，根据公式计算体质指数(BMI)=体质量/升高2(kg/m2)。使用瑞士罗氏公司Modular E170全自动生化分析仪测定血生化指标。根据中华医学会糖尿病学分会发布的标准，代谢综合征诊断标准如下(至少符合3项)：腹型肥胖(男性腰围≥90 cm，女性≥80 cm)；高血压(收缩压≥130 mmHg和/或舒张压≥85 mmHg)，或正在服用降压药物；高TG血症：TG≥1.7 mmol/L；低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)血症：男性HDL-C<1.04 mmol/L，女性HDL-C <1.29 mmol/L；高血糖：空腹血糖(FBG)≥6.1 mmol/L或正在服用降糖药物。

1.3 超声检查 使用意大利百胜Mylab Twice彩色超声诊断仪检查，GD诊断标准：胆囊腔内显示形态大小不同的单个或多个强回声光团或光斑；光团或光斑后方伴声影；光团或光斑随体位改变而移动；胆囊部位见弧形光带，后方伴声影。

2 结果

2.1 单因素分析 在216例NAFLD患者中，发现合并GD 者52例，未合并GD 者164例；与健康人或非GD组比，GD组年龄、舒张压、糖尿病、FBP和HDL-C等差异具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 三组人群一般资料【】比较

2.2 多因素分析 应用二项分类变量Logistic回归模型对具有显著性差异的指标进行逐步回归分析，结果提示年龄、糖尿病、FBG、TG、LDL-C和HDL-C进入回归方程，差异具有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 多因素Logistic回归分析NAFLD患者合并GD的影响因素

3 讨论

胆结石可分为胆固醇结石、黑色色素结石和棕色色素结石。胆固醇结石是由胆汁中过饱和的胆固醇引起的，与胆固醇代谢异常有关。黑色色素结石在无菌胆汁中形成，主要与慢性溶血或肝硬化有关，而棕色色素结石则与细菌感染有关。由于生活水平的提高和饮食结构的变化，胆固醇结石的比例正在逐年增加。代谢危险因素被认为是胆固醇结石形成的决定性因素。

与亚洲国家的研究不同，大多数在欧美国家进行的研究表明，女性是GD发生的危险因素，可能是因为雌激素水平增加了胆汁中胆固醇的浓度，导致胆固醇结石易于形成[13，14]。我们的研究认为性别分布不是GD发生的影响因素，可能的原因在于本次研究的纳入对象为中老年患者，激素水平变化所带来的影响相对较小。肥胖是糖耐量减低的一个重要危险因素，可能与肝脏脂质堆积，导致胆囊收缩功能障碍有关[15，16]。代谢综合征的一个病理生理学假说是胰岛素抵抗，一些研究支持胰岛素浓度的增加与发生糖耐量减低的相对风险增加有关，其机制是高胰岛素血症刺激羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶的活性，增加胆汁胆固醇饱和度[17]。肝脏胰岛素抵抗明显促进胆固醇结石的形成，这可能是由于导致胆汁胆固醇分泌和胆汁酸减少的特定转录因子的变化所导致的；另一方面，中老年群体中肝功能和血液灌注量下降也会导致胆固醇代谢异常[18，19]。我们的研究表明，在患有NAFLD的中老年患者中，FBG升高和/或血清HDL-C水平降低是导致NAFLD患者合并GD的独立危险因素。高血糖已被认为是糖耐量减低的重要危险因素，可能与胰岛素抵抗有关[20]。这些结果与前人的研究结果一致[21]。高脂血症导致胆汁中胆固醇过饱和，可能刺激GD形成。NAFLD患者血清和肝脏胆固醇水平均处在较高的水平，而HDL-C可以促进胆固醇的排泄，这或许是GD的发展的决定性因素。另外，我们的研究比较了NAFLD合并GD患者、健康体检者的资料，发现两者糖尿病、高血压、BMI、舒张压、FBP、ALT、AST、TG、TC、LDL-C和HDL-C等水平差异均具有统计学意义，结合二项分类变量Logistic回归模型分析分析糖尿病、FBG、TG、LDL-C和HDL-C等指标的异常是影响健康体检者发生NAFLD合并GD的独立危险因素，而对于存在这些异常指标的体检者需要注意加强健康宣教。

综上所述，在患有NAFLD的中老年群体中，如果合并FBG升高或/和血清HDL-C水平降低会增加发生GD的风险。对健康体检者应加强宣教，其中需要着重甄别糖尿病、FBG、TG、LDL-C和HDL-C等指标异常者，因为它们是NAFLD患者合并GD发生的重要线索。