消脂祛浊方治疗合并肥胖的痰湿型非酒精性单纯性脂肪肝患者临床效果初步研究*

裴旭东，张晓虎，褚桂克，李延玲，赵 萍，王立坤，陈新菊

全球非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)的发病率达25%，且呈逐年攀升的趋势[1]。非酒精性单纯性脂肪肝(nonalcoholic simple fatty liver，NAFL)是NAFLD的早期状态，除与酒精性肝病一样可导致残疾和死亡外，还与动脉硬化性心脑肾血管疾病和肝外恶性肿瘤的发生密切相关[2]。随着研究的不断深入，大量报道显示超重和肥胖为NAFL的危险因素，而肥胖症患者NAFL患病率为60%～90%[3,4]。目前，临床治疗尚缺乏特效药，多以饮食和运动指导为主，但研究显示仅依靠这些方法的效果较差，而中医则可能为NAFL的治疗带来新选择[5]。中医学古籍未有“NAFL”这一病名，亦没有对本病的记载，但根据其临床表现，可归属于“胁痛”、“癥瘕”等范畴[6]。目前，对NAFL的认识普遍以痰、湿、浊、瘀、热为主要病理学因素[7]。我科运用消脂祛浊方治疗合并肥胖的痰湿型NAFL患者，观察了临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2017年11月～2019年5月我院诊治的NAFL患者70例，男性41例，女性29例；年龄为30～55岁，平均年龄为(42.1±3.6)岁。NAFL诊断参照《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[8]和《中国脂肪性肝病诊疗规范化的专家建议(2018年修订版)》[9]的标准，肥胖病诊断参照《中国成人肥胖症防治专家共识》[10]。纳入标准：(1)近3个月内未进行减肥活动。排除标准：(1)合并酒精性肝病、自身免疫性肝炎、肝豆状核变性、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等可导致脂肪肝的特定肝病；(2)除外药物，如他莫昔芬、乙胺碘呋酮等引起、炎症性肠病、甲状腺功能减退症等可导致的脂肪肝；(3)合并2型糖尿病；(4)合并肝硬化或肝衰竭；(5)有严重的心、脑、肾疾病或精神病；(6)妊娠或哺乳期妇女；(7)过敏体质或已知对本处方药过敏者。将患者分为观察组36例和对照组34例。给予所有患者饮食控制和运动指导等基础治疗，在观察组，在对照组治疗的基础上，给予消脂祛浊方治疗。本研究经我院医学伦理委员会批准。患者签署知情同意书。

1.2 治疗方法饮食控制 热量摄入大约维持在平时的80%，使用交错的热量饮食计划，即使用低热量饮食3 d，到第4 d改为高热量饮食，但都低于所需热量水平，即在采用低热量时，保持在平时水平的50%～75%，在采用高热量时，保持在80%～90%，持续12 w，评估患者对饮食的顺应性。运动指导：以健步走、太极拳、保健操等有氧运动为主，强度以靶心率=(220-年龄)×60%～75%；主观感觉以运动后稍有出汗，仅轻微的疲劳感，食欲和睡眠正常，次日日常生活不受影响为度，40～60 min，4～5次/w，共12 w；消脂祛浊方：麸炒白术10 g，茯苓10 g，荷叶10 g，陈皮10 g，山楂10 g，绞股蓝10 g，丹参15 g，郁金10 g，采用中药饮片，每日1剂，由我院煎药房熬制，每付熬取300 ml，分2次温服，治疗12 w。

1.3 检测方法 使用AU5800全自动生化分析仪(美国贝克曼库尔特有限公司)检测空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、白蛋白(albumin，ALB)水平；计算胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA-IR)，其值=FINs(μU/mmoL)×FBG(mmol/L)/22.5；根据公式计算体质指数(body mass index，BMI)=体质量(kg)÷身高(m)2；腰臀比(waist-hip ratio，WHR)=腰围(cm)/臀围(cm)；脂肪肝指数(FLI)，参照Jung et al报道的FLI评估模型，计算FLI=(e[0．953×In(TG)+0．139×BMI+0．718×In(谷氨酰转移酶)+0．053×腰围-15．745]×100)/(1+e[0．953×In(TG)+0．139×BMI+0．718×In(谷氨酰转移酶)+0．053×腰围-15．745])，In为自然对数，e为自然对数的底数；使用无创性肝脏瞬时弹性超声检测受控衰减参数(controlled attenuation parameter，CAP)。

2 结果

2.1 两组糖脂代谢指标比较 在治疗前，两组糖脂代谢指标无显著性差异(P>0.05)；在治疗12 w末，观察组FBG、HOMA-IR、TC、TG和LDL-C水平显著低于对照组(P<0.05)，而HDL-C水平显著高于对照组(P<0.05，表1)。

表1 两组糖脂代谢指标比较

2.2 两组脂肪肝检测指标比较 在治疗前，两组脂肪肝检测指标无显著性差异(P>0.05)；在治疗12 w末，观察组CAP、FLI和BMI均显著低于对照组(P<0.05，表2)。

表2 两组脂肪肝检测指标比较

3 讨论

随着人们生活方式和健康意识的提高，NAFLD的发现越来越普遍[11]。过去认为NAFLD对人类的危害较小，但是随着对该疾病的了解和认识的深入，NAFLD的危害也逐步展现在人们面前[12]。NAFLD包括NAFL、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)和非酒精性脂肪性肝硬化[13]。NAFL属于NAFLD的早期状态，研究显示，肥胖是导致NAFL发病的独立危险因素，而肥胖症患者NASH患病率为20%～25%，患肝硬化的比率为2%～8%，需引起重视[14]。

研究认为NAFL预后良好，但近年来随着研究的不断深入，诸多学者认为NAFL并非一成不变的，10%～15%NAFL在5～10年内发生NASH，后者在10～15年内肝硬化发生率为15%～25%，而脂肪性肝硬化患者发生原发性肝癌和肝衰竭的比率也很高[15]。因此，NAFL作为NAFLD的早期阶段，在此时对疾病进行干预，其收益会大于在疾病形成的极盛期和晚期，且治疗相对简单，同样符合中医“未病先防，即病防变”的治疗原则。

目前，临床针对NAFLD的发病机制主要以二次打击理论为主，胰岛素抵抗造成肝细胞类脂质沉积、脂质过氧化和氧化过激反应，促进NAFL向脂肪性肝炎等进展[16]。在NAFLD发病早期，肝脏内仅发生单纯性的脂肪病变，引起炎症因子的释放，造成肝细胞损伤，导致细胞膜通透性改变，引起肝酶指标的异常[17]。本研究结果显示，治疗后观察组FBG、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C水平显著低于对照组，而HDL-C水平显著高于对照组，提示应用消脂祛浊方辅助治疗可有效保护细胞膜，有利于糖脂代谢的改善。在本研究中，CAP是通过肝脏瞬时弹性检查对超声传播介质产生不同程度的衰减而形成的特异性参数，具有安全、快速、简便等优势，与肝脏脂肪病变程度具有显著的相关性，而FLI是通过BMI、腰围等参数变量建立而成的评估模型计算而得，可在一定程度上反映肝脂肪变程度。结果显示消脂祛浊方治疗同样可有效改善NAFL患者CAP和FLI值。

对于肥胖的NAFL患者，减肥是唯一有效的治疗方法，减重7%～10%能够改善肝脏酶学和组织学变化[18]。目前，常用的肥胖指标包括BMI和WHR等，BMI反映总体肥胖，WHR反映脂肪分布，与CT测量的腹部脂肪面积呈显著正相关，是目前临床研究中用于判断肥胖类型的指标[19]。故本研究选择BMI和WHR作为评估肥胖的指标，以治疗前后这些数值的变化来观察消脂祛浊方对合并肥胖的NAFL患者的影响。结果显示，经过12周治疗后，观察组BMI显著低于对照组。中医学将NAFL归属于“痞满”、“胁痛”、“肝癖”、“痰浊”、“肥气”、“积聚”、“积证”等范畴。目前，对于NAFLD的认识与治疗可谓百花齐放、百家争鸣，但无完全统一的认识，但一般将其分为肝郁脾虚、痰浊内阻、湿热蕴结和痰瘀互结四型[20]。本研究根据痰湿证型，给予消脂祛浊方治疗取得了一定的效果，其药方中炒白术味苦性温，归胃、脾经，健脾益气、燥湿利水，主风寒湿痹；茯苓性味甘淡平，入心、肺、脾经，渗湿利水、宁心安神；荷叶味苦，性平归肝、脾、胃经，清热解暑，升发清阳，凉血止血；陈皮味苦性温，理气健脾，燥湿化痰；山楂消食健胃，行气散瘀；绞股蓝又名“南方人参”，益气健脾，化痰止咳，清热解毒；丹参具有活血养血、凉血通经之功效，古时更有“一味丹参，功同四物”之说，强调了丹参在活血化瘀药中的地位；郁金则有活血止痛，行气解郁及清心凉血之功效，诸药合用共奏健脾利湿、泻浊祛瘀之能。