多合并症低流速低压差重度主动脉瓣狭窄经颈动脉入径行经导管主动脉瓣置换术1 例

王斌 杨杰 陈翔 王焱

1 临床资料

患者 男性，74岁。因“间断心悸、气促3年，加重4 d”于2020年6月15日就诊于厦门大学附属心血管病医院。既往高血压病、糖尿病20年余，长期药物治疗；长期吸烟、饮酒史。3年前出现持续性心房颤动，未规范诊治。入院查体：血压102/66 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脉搏约85次/分，呼吸20次/分，半卧位，心律不齐，第一心音强弱不等，心率约110次/分，主动脉瓣听诊区可闻及2～3/6级收缩期杂音，向颈部传导。主要实验室检验结果示：高敏肌钙蛋白T 32.71 ng/L（参考值：0～100 ng/L）， N末端B型脑钠肽前体9553 pg/ml（参考值：0～125 pg/ml），血红蛋白143 g/L，肾小球滤过率64.69 ml/min，谷丙转氨酶31.1 U/L，白细胞计数、血小板计数、血电解质均在正常范围。心电图示：心房颤动，心室率约116次/分，QRS间期92 ms，左心室高电压，无束支传导阻滞（图1）。经胸超声心动图示：重度主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）伴中度关闭不全（aortic regurgitation，AR），峰值压差（PGmax）49 mmHg，平均压差（PGmean）29 mmHg，收缩期主动脉瓣峰值血流速度3.5 m/s，连续方程计算主动脉瓣口面积0.45 cm2；轻度二尖瓣、三尖瓣反流；左心室舒张末期内径60 mm；左心室射血分数24%。冠状动脉造影示：左主干未见明显异常，左前降支近中段弥漫性狭窄（最重处约80%），左回旋支远段80%狭窄，右冠状动脉开口30%狭窄（图2 A～C）。经食管超声心动图示：AS及左心耳血栓。行多巴酚丁胺药物负荷试验示：静息状态下左心室射血分数26%，多巴酚丁胺20 μg/（kg · min）后左心室射血分数41%，提示有一定心肌收缩储备。心脏磁共振成像示：左心室壁未见明显灌注低密度影。心肌延迟成像示左心室壁见心肌中层条形延迟强化影（心肌纤维化，图2 D）。

初步诊断：心脏瓣膜病、重度AS伴中度AR、纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ级、高血压病、糖尿病、冠心病、长程持续性心房颤动。CT血管造影评估提示：（1）三叶式主动脉瓣，瓣膜轻度钙化，主动脉瓣瓣环周长84 mm，左心室流出道周长90.4 mm，窦管交界平均直径30.2 mm，主动脉瓣面积0.52 cm2， 左冠状动脉高度14 mm，右冠状动脉高度15.3 mm（图2 E～H）；（2）升主动脉瓣大弯侧可见局部主动脉附壁斑块及血栓，主动脉降部至双侧髂总动脉多发小溃疡灶形成伴附壁血栓，左侧髂总动脉近段管腔中度狭窄（图2 I），颈动脉未见明显狭窄（图2 J）。经研究讨论，建议先行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），随后进行抗栓治疗，观察左心耳血栓情况，择期行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）。为减少血管入径并发症及避免触及升主动脉斑块，采用颈动脉入径行TAVR。患者于2020年6月28日行PCI，于左前降支置入药物洗脱支架两枚（图2 C）。术后抗栓方案（阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次， 达比加群150 mg、每日2次），拟1个月后行TAVR。

图 1 入院心电图

图 2 TAVR术前冠状动脉造影资料 A. LAD重度狭窄（80%，箭头示）；B. RCA未见明显异常；C. LAD支架术后；D.心脏磁共振成像示左心室心肌纤维化（局灶性、轻度）；E～H. 主动脉根部CT评估：三叶式主动脉瓣，瓣膜轻度钙化主动脉瓣瓣环周长84.0 mm，左心室流出道周长90.4 mm，升主动脉瓣大弯侧可见局部主动脉附壁斑块及血栓；I. 腹主动脉、股动脉CT评估主动脉降部至双侧髂总动脉多发小溃疡灶形成伴附壁血栓，左侧髂总动脉近段管腔中度狭窄，右侧髂内动脉近段管腔次全闭塞；J. 颈动脉CT评估未见明显狭窄

1个月后复查超声心动图提示左心耳血栓消失。拟经左侧颈动脉入径行TAVR。（1）入径准备：经右股静脉植入临时起搏器；穿刺右股动脉，放置7 F动脉鞘。经左侧乳头肌前缘切口，逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，分离肌间沟，游离左颈总动脉，以Seldinger法穿刺置入7 F动脉鞘。经右股动脉鞘送入猪尾导管至主动脉根部。（2）导丝跨瓣：在AL1.0导管辅助下，将直头超滑导丝通过瓣口进入左心室，并推送AL1.0导管至左心室，测量血流动力学数据，测得峰值跨瓣压差为20 mmHg。经AL1.0导管送入头端塑形的lunderquist超硬导丝至左心室。（3）术前主动脉根部造影：左前斜投射体位造影显示主动脉瓣钙化、活动度差、瓣口开放部位、双侧冠状动脉情况以及中度AR（图3 A）。（4）球囊预扩张：选择23 mm非顺应性Numed球囊进行预扩张，扩张同时猪尾导管主动脉瓣窦底造影提示球囊“腰征”不明显，几乎无反流，被推开的左冠状动脉瓣瓣叶距离左冠状动脉窦管交界处最近距离为2 mm左右，左冠状动脉显影不受影响（图3 B）。（5）瓣膜释放：根据术前CT测量结果和术中球囊测定情况，选择26 mm Venus-A瓣膜。将输送系统送至预定位置（图3 C），在180次/分右心室起搏下缓慢释放瓣膜。释放后造影示瓣膜置入深度为1 mm，左右冠状动脉均显影正常，无瓣周漏（图3 D～E）。术后测量血流动力学数据示峰值跨瓣压差为5 mmHg。（6）入径处理：血管缝合，复查颈动脉造影未见血管出血、夹层等征象。心电监护示心电图较前无明显改变，保留临时起搏器。

患者术后无特殊不适，未发生房室/束支传导阻滞、心肌梗死、卒中、肾功能不全加重等不良事件。术后第2天拔除临时起搏器。术后第3天复查经胸超声心动图示人工主动脉瓣活动正常，峰值跨瓣压差7 mmHg，少量瓣周反流，左心室射血分数34%。患者于术后第6天顺利出院。

患者出院后予以规范化抗心力衰竭治疗，但左心室射血分数及心脏结构改善缓慢。术后1个月超声心动图提示心脏功能改善不明显（左心室射血分数35%），Holter提示心室率控制不佳，平均心室率达123次/分，予以加强美托洛尔缓释片剂量，并逐渐增至95 mg、每日1次。术后3个月复查Holter提示平均心室率69次/分，左心室射血分数提升至50%，症状进一步改善（表1）。

2 讨论

TAVR作为一项革命性的技术，已成为传统外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement， SAVR）中、高危或难以承受外科风险的症状严重的AS患者的标准治疗手段［1］。本病例系高难度、多合并症、复杂TAVR病例，患者合并心房颤动，左心耳血栓，冠心病，外周动脉粥样硬化，双侧髂外动脉重度狭窄，AS属于D2期的低流速低压差，合并的临床情况让患者的病情变得较为复杂，行TAVR前需要排除患者的冠状动脉狭窄导致的缺血性心肌病及快心室率（心房颤动）导致的心动过速心肌病，同时也需要通过多巴酚丁胺试验及升主动脉CT血管造影评估并确认重度AS的存在，系统性评估病情及采取个体化最优治疗策略尤为重要。针对这些难点，本病例采取以下应对策略：患者老年男性，合并长程持续性心房颤动，术前1个月经食管超声心动图检查示左心房及左心耳血栓，CHA2DS2-VASc评分6分，HAS-BLED评分2分，有抗凝适应证，予以达比加群酯150 mg、每日2次抗凝。鉴于患者合并左心耳血栓，行TAVR可能会引起血栓脱落，遂建议充分抗凝溶栓后择期行TAVR。在充分抗凝1个月后，复查经食管超声心动图示左心耳及左心房内未见血栓，遂行TAVR。患者TAVR后动态随访发现左心室心功能改善不明显，且术后1个月随访时出现心功能不全加重，结合病史及Holter检查，考虑系快心室率加重所致。予以美托洛尔缓释片加量并逐渐增至95 mg、每日1次时，左心室心功能改善明显，左心室射血分数明显增加。心房颤动是AS患者最常见的心律失常类型，在TAVR患者中可达到40%［2］，且是TAVR后不良事件风险增加的危险因素，术后1年死亡率可达到37%［3-4］。因此，注重TAVR合并心房颤动的个体化管理显得尤为重要。

接受TAVR治疗的患者中15%～80%合并冠心病，STS评分越高者发生率越高［5］。目前指南及临床实践建议对近段冠状动脉狭窄大于70%的患者在TAVR前行PCI［6-7］。多项研究显示在TAVR前分期的PCI或与TAVR同期的PCI均是可行的且结果相似［5］。该患者老年男性，合并高血压病、糖尿病等基础疾病，术前完善冠状动脉造影示左前降支中重度狭窄，冠心病诊断明确。鉴于血运重建在心功能改善中的重要价值，而TAVR后即失去常规PCI入径，遂于术前行左前降支支架置入术。术后心功能得到改善，亦为TAVR争取了“保驾”作用。

图 3 经导管主动脉瓣置换术术中影像 A. 术前主动脉根部造影；B. Numed 23 mm×40 mm非顺应性球囊预扩张； C. 输送系统跨瓣； D. 瓣膜释放造影； E.瓣膜释放后造影

表1 患者术前术后随访主要临床指标比较

患者合并严重的外周动脉粥样硬化，双侧髂外动脉及股动脉多处直径小于4.5 mm且合并较为严重的钙化，并且升主动脉CT血管造影检查提示升主动脉大弯侧合并主动脉壁粥样斑块及血栓，股动脉入径可能增加斑块脱落风险。鉴于此，采取左颈动脉为主入径，避开升主动脉斑块，成功完成TAVR。颈动脉入径是股动脉入径外重要辅助入径，具有较好的安全性和可行性，且具有较好的短期预后（较低的卒中、主要血管并发症发生率等）［8-9］。本病例采取颈动脉切开入径，便于操作及处理血管损伤并发症。术后颈动脉造影未见血管出血、夹层等，术后恢复可，再次证实颈动脉入径的安全性。

总之，随着TAVR在国内的普及，越来越多的患者获益于该技术，鉴于该类患者普遍高龄，合并症较多，术前详细的评估，给予个体化的方案是取得良好临床结局的重要保证。