公立医院绩效管理存在问题的探讨

摘 要：近年來国家卫生健康委员会开展对公立医院绩效考核，医院绩效薪酬的考核措施是医院内部管理是否成功的关键。目前公立医院绩效考核存在分配不合理、考核指标设立不科学、缺乏现代化科学管理，阻碍了医院的健康发展。文章从存在的主要问题分析，提出实行以DRG付费改革为导向的绩效策略、提升绩效考核指标的合理性、健全“多劳多得、优绩优酬”的综合绩效管理体系、构建并完善激励机制等思路方法。

关键词：绩效管理 考核指标 公立医院

中图分类号：F230

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2021）10-258-02

一、引言

随着国家卫生健康委员会对三级、二级公立医院绩效考核工作的稳步推进，医院绩效管理是医院内部管理是否成功的关键。科学的医院绩效考核，能规范医护行为，调动员工的主动性，提高工作效率，提升群众满意度，降低离职率，促进医院的持续健康发展。

医院绩效考核是极其复杂的系统工程，涉及规划、监管、考核流程、成果运用等管理，如何处理部门之间、岗位之间的绩效分配关系，是公立医院面临的紧迫难题。

二、公立医院绩效管理中存在的主要问题

（一）分配不合理

临床医护技分配不合理主要体现在以下几个方面：一是待遇过低。医护的培养周期远大于其他岗位，但是所得到的薪酬并不高，与岗位培训教育不一致。二是与劳动强度不相符。医护人员常年基本无休，每天工作时间远大于事业单位平均水平。三是不同科室收入差距大。受专业限制，某些临床科室效益稍差，与有些医技科室收入差距很大，不利于和谐氛围建设。

行政后勤科室分配不合理主要有：一是“大锅饭”式分配。干多干少甚至不干，绩效薪酬无区别，长此以往对工作人员的积极性打击是严重的。二是“人情岗、照顾岗”。该问题在公立医院行政后勤科室长期存在。三是岗位绩效无区别。从事专技工作与后勤系数一致，没有体现专技工作难度、劳动价值。

（二）考核指标设立不科学

很多医院还是根据传统收支结余进行再分配。收入状况好、经济贡献大的科室奖金相对较多，弱势专业或职能后勤科室则奖金相对低。收支结余分配不能科学反映工作量和工作强度，不能反映服务质量与满意度，分配要体现工作量，更要体现医疗质量。经济收入不能代表实际贡献，即使没有创收的后勤职能科室也对医院的运行发展发挥着重要作用。

（三）缺乏现代化科学管理

临床医技科室负责人在任职前大多没有行政管理经验，更没有经过专业的行政管理方面系统培训。业务、行政一把抓，沿袭上一任负责人经验方法，行政能力上欠缺，繁重的业务工作也导致没有更多精力来精细化管理科室。很多只起到上传下达作用，谈不上科学管理，更没有创新。

国内大部分医院行政管理人员是从临床医护或医技岗位转岗而来，基本没有接受过医院行政管理的系统性培训或教育[1]。人事任命论资排辈，人才梯队建设缺失，缺乏科学的岗位绩效管理。工作人员集体归属感差，职业获得感弱，未来职业方向不清晰。

三、公立医院绩效管理存在问题的剖析

（一）系统性考核指标不足

近年来，国家对公立医院耗材及药品“零差价”政策的落地，对医院医疗收入冲击很大。为保证公立医院的顺利过渡，国家给予合理范围提高医疗服务性费用等政策。但实际运营中，医院对员工进行绩效考核时，还是普遍采取传统考核指标，例如，出院人数、手术人数、业务收入等。极易导致绩效考核标准设定与国家政策制定目的相悖。正因如此，导致部分医护人员忽视患者的真实需求，过度追求经济效益。过度治疗、滥开检查现象频出，损害了患者利益，也与公立医院的公益定位相冲突。

（二）现代管理理念不健全

整体提升医院管理水平，调动员工积极性，促进医院长效发展，是顺利落实绩效考核标准的保证。但现行医院绩效管理由于受诸多因素的影响，公立医院绩效管理模式不规范很普遍，考核指标单一，使医院绩效考核管理难以发挥其积极作用。

（三）缺乏有效激励机制

现阶段我国公立医院运营中，薪资框架主要由基本工资、绩效工资、其他津贴三部分构成。基本工资是根据当地薪资标准、工龄及职称等确定;绩效工资由医院结合自身，自主制定薪酬方案;其他津贴由若干补助组成。对于绩效工资设计，大多医院依据成本核算来制定，以各科室效益为独立主体，使经济效益成为科室工作重点，对医疗质量未足够重视，不利于制定科学激励政策，很难从实质提升人的积极性，必然会对医院的发展产生负面影响。

四、公立医院绩效考核分配的优化措施

（一）实行以DRG付费改革为导向的绩效策略

以病案首页数据为基础，DRGs部分指标纳入绩效考核体系中，对外更好适应公立医院绩效考核，对内有利于构建科学的绩效薪资分配机制。提高医院核心竞争力的关键是临床医疗人才，其劳动价值应受到极大关注。DRGs工具评价能较好地解决传统以收支结余为主的医院绩效分配中的劳动价值无法体现、学科建设发展受限等缺陷，可重点依据以下指标进行考核评价。

1.权重总数总权重的多少可以体现医务人员的整体风险程度、劳动付出等，科室总权重是评估科室住院服务总产出[2]，在基础绩效中要重点制定对总权重的激励措施。

2.病例组合指数值（Case-Mix Index，CMI）=总权重值/总病例数，反映收治病例的技术难度，值越高表示科室收治病例的难度越大[3]，体现病例的总体特征。设计绩效要充分考虑各科室CMI值，可横向对比，依照数据引导科室积极调整病种构成，持续改进医疗技术，促进整体技术水平提升。

3.DRGs组数根据新增DRG组数的权重进行绩效的激励，促进临床科室不断开展新项目新技术，增加DRG疾病组数，增加绩效分配。

4.利用费用与时间消耗指数评价绩效，值为1左右表示平均水平;如果小于1则费用低或住院时间短;如果大于1则费用高或住院时间长。二个消耗指数均略小于1则成本控制较好、效率较高。

5.DRGs医保付费考核对各病种进行统计和预算考核。因为存在区域差异和权重差异，部分代表高水平医疗技术的关键病种反而可能亏损较严重，这时候需要科学测算，不能简单制定“奖盈罚亏”措施。

医院引入DRGs开展质量评价与绩效分配，需要注意医技科室和门诊工作不适用通过DRG进行绩效分配，需另外制定措施;还要面对DRG付费可能出现的分解住院或轻症住院、门诊费用转嫁、推诿重症、限制新技术开展、高编高靠诊断、缩减诊疗项目等新的难题[4]。

（二）提升绩效考核指标的合理性

绩效工资的考核要体现合理与公平。但为追求公平而没有竞争，会对学科建设、医务人员之间的合理竞争产生负面影响，所以政策的制定既要体现公平又要有竞争。任何考核没有绝对的公平，只要严格把握考核的“尺子”，就能达到相对的公平，行之有效地调动医务人员的工作积极性。

临床医生的绩效考核要注重不断提升绩效考核标准是否合理。科学选择医院绩效考核指标，主要涉及满意度、工作质量、医疗质量三方面进行科学设计、动态调整。满意度主要为患者满意率、诊治投诉率、发生不良事件等;工作质量主要对病床使用率、病床周转次数、手术台次、平均住院天数等指标进行评估;医疗质量主要考核治疗有效率、死亡率、抢救成功率、入出院诊断符合率等。

临床科室负责人的绩效工资围绕业务运行、医疗质量、技术能力、专科建设、医患关系等五个维度，为不同专业科室主任“量身打造”区别化的考核制度，制定绩效工资浮动系数[5]，再依据所管理的科室医生绩效考核后的平均绩效工资，两者相乘就形成了。

完善行政后勤岗位制度，细化绩效考核标准。绩效分配机制要具有可执行性。行政后勤岗位划分专技岗一、二、三、四级，管理岗一、二、三级，工勤岗一、二、三、四级共3类11级[6]，组织多轮头脑风暴讨论，梳理岗位任职标准，明确岗位职责。可引入RBRVS评估系统，可有效激发人员活力，提高行政后勤人员效率和积极性。

（三）健全“多劳多得、优绩优酬”的综合绩效管理体系

围绕国家相关政策制定医院大的发展方针，以此来制定医院绩效考核管理机制。建立具体的医院、科室、岗位三级目标，在目标基础上开展绩效考核工作的全面监管。

在目标指引下，鼓励“多劳多得、优绩优酬”。临床医生的绩效考核与分配主要是基于科室的业务量，其中包含基本业务量（如门诊人次、出院人次、手术人数、床位占用日数）以及其他工作量（如三四级手术人次、介入手术台次、微创手术台次等）。各科室基本业务量的计算方案统一，相同项目（如门诊人次、出院人次等）的绩效分配值一致，保证分配的公平和客观，体现了多劳多得原则。ICU、新生儿、透析室等特殊科室在床位占用日数分值上予以系数另设。鼓励医生在提升工作量的同时偏向治疗性的医疗服务，努力降低“耗占比”“药占比”，改善患者就医体验，体现优绩优酬的分配原则。为了更好地激励技术水平提升，提高医院治疗大重病的水平，设置“DRGs权重≥2病例绩效”， 以此指标作为调控疑难病症、大重病绩效分配，充分体现医生的价值付出。

五、综述

要想很好解决公立医院绩效管理中存在的主要问题，实现医院绩效考核与薪酬优化设计，在DRGs付费趋势下，医院要紧跟国家政策，打通诊疗关键流程中的效率瓶颈，提升患者的满意度，提高全院的整体效率，需要结合医院的实际情况，遵循市场规律向关键岗位倾斜、向贡献大的人倾斜，设置超额工作量的激励，提升员工“赶、拼、超”的积极性，充分发挥物质与精神激励相结合作用。

现代医院的绩效管理要体现科学性，每种绩效管理方法都具有一定的适用条件，在实际运用中，要科学辩证，需要根据医院发展阶段和实际情况进行调整。不能简单模仿其他医院做法，也不能仅仅用几个指标体现工具的完整性和科学性。

参考文献：

[1] 李明，张倩倩，袁巧菊.公立医院行政后勤绩效考核的重要性[J].投资与创业，2020，31（24）：100-102.

[2] 简伟研，汤淑女，胡牧.北京地区公立综合医院规模与住院服务产出关系的实证分析[J].北京大学学报（医学版），2011，43（03）：403-406.

[3] 简伟研，胡牧，张修梅.基于DRGs的医疗服务绩效评估方法与案例应用研究[J].中华医院管理杂志，2013（03）：180-185.

[4] 刘文生.当医院戴上DRG“紧箍咒”[J].中国医院院长，2020，16（22）：28-31.

[5] 赵洪莹.DRG医保支付改革下的医院精益管理[J].经济研究导刊，2021（20）：137-139.

[6] 刘治君，张培森，杨釜，张东庭，陈丹.公立医院行政后勤部门绩效分配实践与思考[J].卫生软科学，2017，31（10）：28-31.

（作者单位：湖北省武穴市第一人民医院 湖北武穴 435400）

（作者簡介：董先宝，湖北省武穴市第一人民医院病案统计科负责人，经济师，主要从事卫生经济、卫生统计、病案信息等专业管理与研究。）（责编：贾伟）