脑卒中幸存者家庭关怀度与反刍性沉思的相关分析

朱晓红

脑卒中是世界第二、中国首位致死性疾病[1]。因脑循环功能障碍及神经功能损伤，病人常存在不同程度的认知、语言和躯体等功能障碍，易产生消极心理。随着积极心理学的发展，研究显示，脑卒中幸存者存在创伤后成长。反刍性沉思是创伤后认知加工的核心历程和重要指标，对创伤后心理调适尤其重要[2-3]。有研究表明，脑卒中病人的反刍性沉思与创伤后成长呈正相关[4-5]。家庭支持作为社会支持的重要组成部分，是脑卒中病人精神和生活保障的重要来源，有90%以上的病人出院后会回归家庭或社区[6]。既往研究多关注家庭关怀或家庭功能与脑卒中病人自我管理行为[7]、卒中后抑郁[8]以及创伤后成长[3，9]间的关系，但与反刍性沉思间是否存在相关性未见报告。本研究拟调查脑卒中幸存者家庭关怀度与反刍性沉思现状，并进一步分析两变量间的相关性，为挖掘脑卒中病人的积极心理品质提供新思路。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利取样法，收集2018年1月—2019年12月在常熟市第二人民医院神经内科住院的脑卒中幸存者。纳入标准：CT或核磁共振成像(MRI)确诊为脑卒中；意识清、病情稳定、能有效沟通交流；自愿参与本研究。排除标准：伴有重要器官功能障碍；卒中后抑郁或其他精神疾病史；近期曾遭遇重大负性生活事件；其他原因所致的运动功能障碍。

本研究共纳入脑卒中幸存者82例。其中男54例，女28例；年龄38～81(65.54±12.21)岁；缺血性脑卒中68例，出血性脑卒中14例；居住类型：与家人同住者70例，独居或住护理院者12例；文化程度：初中及以下者66例，高中或以上者16例；已婚72例，未婚及其他10例；有脑卒中家族史者21例；完全自理者13例，部分自理者43例，不能自理者26例；脑卒中次数为1次者68例，2次者9例，3次者5例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①病人一般情况调查表：用于记录研究对象的一般情况，如性别、年龄、脑卒中类型、居住类型、文化程度、婚姻状况、脑卒中家族史、自理能力和既往脑卒中发生次数等。②家庭关怀度指数量表(APGAR)[10]：APGAR含有适应度、合作度、成长度、情感度和亲密度5个因子。采用3分制评分法，即“几乎很少”为0分，“有时这样”为1分，“经常这样”为2分；量表总分为0～10分，总分值越高提示家庭功能越好。其中，0～3分提示家庭功能严重障碍，4～6分提示家庭功能中度障碍，而10分则提示家庭关怀度好。APGAR的 Cronbach′s α系数为 0.857。③事件相关反刍性沉思问卷(Event Related Rumination Inventory，ERRI)：采用董超群等[11]汉化的ERRI来测评脑卒中病人的反刍性沉思水平。ERRI包括侵入性和目的性反刍性沉思2个因子共20个条目(每个因子10个条目)。采用Likert 4级计分法，0～3分分别代表“从来没有”到“经常”；分值范围为0～60分，总分越高提示个体的认知加工水平越理想。ERRI两因子Cronbach′s α系数分别为0.93和0.85[11]。一般情况调查表、APGAR和ERRI，由2名经统一培训的调查员，使用统一指导语当场发放和回收。当病人不便完成时，由调查员详细询问后代填。本研究共发出量表90份，收回有效量表82份，有效回收率91.11%。

2 结果

2.1 脑卒中幸存者家庭关怀度和反刍性沉思得分情况 本组脑卒中幸存者家庭关怀度总分为(6.55±2.31)分，处于中等水平。各因子分从高到低排序为：亲密度(1.62±0.57)分、情感度(1.60±0.54)分、成长度(1.57±0.56)分、适应度(1.12±0.75)分和合作度(0.87±0.75)分。家庭关怀度良好者50例，中度障碍者24例，重度障碍者8例。反刍性沉思总分为(25.31±10.36)分，目的性和侵入性反刍得分分别是(12.19±4.12)分、(13.16±4.21)分。

2.2 脑卒中幸存者家庭关怀度与反刍性沉思的相关分析 表1的Pearson′s相关分析示，本组脑卒中幸存者的家庭关怀度各因子及总分，与目的性反刍和反刍性沉思总分呈显著正相关(r=0.501～0.601，P<0.05)；与侵入性反刍虽呈负相关，但差异无统计学意义。

表1 脑卒中幸存者家庭关怀度与反刍性沉思的相关分析(r值)

3 讨论

3.1 脑卒中幸存者家庭关怀度水平待提升 家庭是病人获得生活照护和精神支持的重要源泉。Nordin等[12]研究显示，在改善脑卒中幸存者功能和生活质量方面，以家庭为基础的护理辅助治疗和以医院为基础的治疗师所提供的治疗效果相同。本组病人家庭关怀度得分高于舒美春等[7]、低于景颖颖等[9]的研究结果，处于中等水平[7，9]。在家庭关怀度的5个因子中，最高和最低的维度分别是亲密度和合作度。亲密度是指家庭成员共享相聚时光、金钱和空间的程度。受中国传统文化的影响，脑卒中病人的家庭照顾者多为配偶或子女[13]，且98.5%的家庭照顾者为自愿照顾[13]；同时，脑卒中幸存者感受到生命的脆弱，更加珍惜与家人的共享时光，故亲密度得分最高。合作度是指家庭成员分担责任、共同做出决定的程度。病人因疾病影响了在家中的角色和地位，又加之脑卒中复发率高、康复时间长，沉重的经济负担可影响家庭成员分担责任并共同做出决定，故合作度得分最低。

此外，本组存在中、重度家庭功能障碍者共占39.03%，与相关研究近似[9]，提示有超过1/3的脑卒中幸存者，存在不同程度的家庭关怀缺失。缺血性脑卒中复发率高(年复发率高达17.7%[14])，在我国尤为明显[15]；且复发性脑卒中更易致残致死[16]。家庭功能是缺血性脑卒中延迟就医[17]和复发[18]的影响因素。因此，护士不仅应将脑卒中幸存者家庭功能的评估纳入常规，还应动态观察其变化，并对中、重度家庭功能障碍者进行心理辅导，或开展以家庭为中心的护理模式[19]，来促进家庭功能的完善。

3.2 脑卒中幸存者反刍性沉思程度不足 反刍性沉思是创伤后成长的关键认知加工过程，可分为目的性反刍和侵入性反刍。前者是促进积极心理调适的适应性思维，而后者则相反。本组反刍性沉思处于中等偏下水平[20]；其中，目的性反刍低于侵入性反刍，与戴春花等[20]的研究结果一致。提示脑卒中幸存者虽存在主动的、建设性的、积极的适应性思维，但由于卒中后常伴有不同程度的语言、认知和肢体运动功能障碍，会产生消极的、非适应性的思维。护士在临床工作中，除了采用沟通、交流、自我揭露或使用量表等方法，评估脑卒中幸存者的反刍性沉思水平、类型和分析影响因素外，还应提高目的性反刍、降低侵入性反刍发生的频次，或促进侵入性反刍向目的性反刍转变，如采用认知行为干预[21]、愉快因子与兴趣激励[22]等方法来改善脑卒中病人的负性情绪障碍，开展情绪表露等干预方法宣泄其消极情绪，以促进脑卒中幸存者对创伤事件的重新评价、对生命意义的重新思考和认知重建。

3.3 增强脑卒中幸存者家庭关怀度可提高反刍性沉思水平 研究显示，社会支持越高，脑卒中病人的目的性反刍越高，而侵入性反刍越低[20]。但该研究并未进一步探讨家庭支持与反刍性沉思间的关系。疾病除了影响病人的身心健康，还可破坏家庭的健康格局；而家庭系统的紊乱又反作用于病人，影响其对疾病的应对和康复[23]。本研究结果显示，家庭关怀度与反刍性沉思呈显著正相关，这与李秋环等[24]对中青年癌症病人的研究结果一致。在我国，家属仍是脑卒中幸存者最主要的照护者[13]，家庭支持作为最主要的社会支持源泉，良好的家庭关系与卒中后抑郁密切相关[25-26]，可促使病人产生正性心理改变[8]。提示在临床护理工作中应重视家庭关怀度的评估，并建立有效的家庭支持系统，为积极认知加工方式的产生创造安全、信任的氛围。

4 小结

脑卒中幸存者家庭关怀度和反刍性沉思均有待改善，临床可通过改善脑卒中幸存者家庭关怀度来提高反刍性沉思水平。以后，我们将进一步探讨脑卒中幸存者家庭关怀度、反刍性沉思和创伤后成长间的内在作用路径和效应值，为脑卒中幸存者挖掘积极心理品质提供新证据。