助产士主导的连续照护服务模式的应用研究

秦婷婷，张智霞，张 娟，贾爱芹

助产士主导的连续照护服务模式是助产士门诊为保持孕产妇生理、心理及社会的完好状态，以孕产妇为中心在妊娠期、分娩期及产褥期提供的个体化、连续性、完整性的照护服务模式[1]。国外有研究表明，助产士主导的连续照护服务模式对孕产妇有良好的妊娠及分娩结局，并倡导推行此模式[2]。目前我国大多数助产士工作场所局限于产房，缺乏对孕期及整个围生期的支持，导致孕产妇健康需求无法得到满足[3]。我院借鉴国内外先进理念，基于国家卫生和健康委员会提出的孕期风险“五色管理”理论，构建助产专科门诊，采用助产士主导的连续照护服务模式，为孕产妇提供整个生育过程的生理、心理和社会支持的助产服务，更好地保障母婴健康。现报告如下。

1 一般资料

1.1 试验组 ①绿色层级低危风险组：本试验组选取

2019年6月—2020年6月来我院产科门诊建档按期产检并在我院住院分娩的绿色层级低危初产孕妇380例为研究对象，年龄19～40(27.0±1.8)岁。②黄色层级一般风险单一合并症组：本研究试验组选取2019年6月—2020年6月来我院产科门诊建档按期产检并在我院住院分娩的黄色层级风险管理的单一合并症孕妇310例，其中体质指数(BMI)异常92例，年龄21～37(26.0±3.1)岁；妊娠期铁缺乏和妊娠期合并缺铁性贫血120例，年龄26～40(27.0±2.9)岁；妊娠期糖尿病80例，年龄23～40(25.0±2.4)岁；乙型肝炎病毒(HBV)感染者18例，年龄23～39(26.0±1.8)岁。

1.2 对照组 ①绿色层级低危风险组：本研究对照组回顾性分析2018年5月—2019年5月在我院产科门诊建档按期产检分娩的低危初产孕妇460例，年龄19～40(25.0±2.1)岁。②黄色层级一般风险单一合并症组：回顾性分析2018年5月—2019年5月在我院产科门诊建档按期产检分娩的黄色层级一般风险管理的单一合并症孕妇358例，其中BMI异常111例，年龄21～35(24.0±2.2)岁；妊娠期铁缺乏和妊娠期合并缺铁性贫血132例，年龄23～40(26.0±3.2)岁；妊娠期糖尿病96例，年龄22～38(25.0±2.1)岁；乙型肝炎病毒(HBV)感染者19例，年龄22～35(25.0±2.8)岁。两组孕妇年龄、学历、孕周等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 纳入排除标准

2.1.1 绿色层级低危风险组孕产妇纳入标准 ①在我院产科门诊建档按期产检分娩的初产孕妇；②整个孕期均为低危层级管理；③单胎、头位、无绝对剖宫产指证；④无精神及沟通障碍。排除标准：在孕期产检过程中，出现风险升级。

2.1.2 黄色层级一般风险单一合并症组孕产妇纳入标准 ①在我院产科门诊建档按期产检分娩的初产孕妇；②单一妊娠合并症或并发症；③单胎，头位，无绝对剖宫产指证；④无精神及沟通障碍。排除标准：在孕期产检过程中，风险升级或妊娠期并发症合并症叠加，妊娠期糖尿病使用药物者。

试验组选取的所有孕产妇及其家属均知情同意并同意积极配合；本次研究通过我院伦理委员会批准同意。

2.2 干预方法 试验组根据孕产妇妊娠风险评估情况，对绿色层级低危风险组初产孕妇采用助产士一对一个性化全程连续照护结合黄色层级一般风险初产孕妇(孕期BMI异常、妊娠期铁缺乏和妊娠期合并缺铁性贫血、妊娠期糖尿病、HBV感染)采用助产士专组专案管理个性化全程连续照护。对照组回顾性分析2018年5月—2019年5月在我院产科门诊建档按期产检分娩的绿色层级低危风险初产孕妇和黄色层级一般风险单一合并症初产孕妇，对照组孕妇实施措施是传统的产科医师主导的产前检查。比较两组孕产妇的母儿结局。

2.2.1 绿色层级低危风险初产孕妇组 试验组受助产士主导的连续照护服务模式，孕12周建档，由责任助产士建档登记，介绍本项目流程，根据具体情况制定产检频次，责任助产士基本信息，做到知情同意，指导孕妇及家属加入助产士门诊专用微信群，告知孕妇责任助产士不定期发放相关专业知识视频和图片，孕产妇可在微信群@助产士解疑和交流，也可通过电话跟责任助产士进行咨询沟通交流。孕早期每次产检常规监测生命体征、身高、体重，计算体重，根据孕期体重增长情况，指导饮食运动，保持心情愉悦；测量宫高和腹围，评估胎儿生长情况；询问月经，确定孕周，推算预产期，评估孕期高危因素并记录；产前检查项目、注意事项及结果解读。孕中期除常规产检内容外，讲解妊娠生理相关知识，告知及时补充铁钙制剂及其意义，询问感知胎动时间，讲解如何准确计数胎动及监测胎儿安危；注意观察胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置；如若出现妊娠并发症或合并症等异常情况，推荐相关专家及时转诊。孕晚期除常规产检内容外，应询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况并行电子胎心监护，制定个性化的分娩计划书(阴道检查、分娩方式、自由体位、特需服务、非药物镇痛方法、药物镇痛方法、分娩体位、分娩配合、会阴切开、断脐方式、婴儿喂养、恶露的管理、新生儿预防接种，新生儿管理，新生儿疾病筛查，产后42 d复查等方面)。

2.2.2 黄色层级一般风险单一合并症孕妇组 每一个助产士专管组由6人组成，其中1名主治及以上职称的产科医师，1名中级以上营养师，1名中级以上心理医师，3名助产士。3名助产士中有1名组长(学历本科及以上，职称中级及以上，接产经历10年及以上)+2名组员(学历本科及以上，均已获得《母婴保健合格证书》)。①孕前BMI异常孕妇组：根据孕妇及胎儿的具体情况制订详细的体重控制计划书，具体到每周增长体重数，指导孕妇正确使用我院自制的体重监测表，鼓励孕妇每周监测1次体重并将控制情况发微信专用群，一方面督促孕妇自主完成体质监控，另一方面鼓励孕妇间沟通交流，增强自信心，收集孕28周、孕36周、分娩时孕妇的BMI值。②妊娠期铁缺乏和妊娠期合并缺铁性贫血孕妇组：根据每位孕妇具体情况，制订详细的实施计划，妊娠期铁缺乏和妊娠期合并缺铁性贫血相关知识+饮食控制+口服药物相关知识+药物不良反应记录孕妇在干预后2个月和产时血清铁蛋白水平。③妊娠期糖尿病孕妇组：提供个体性系统化的健康宣教，首先对每一位孕妇采用24 h回顾法进行膳食营养调查，具体了解并计算一天各种营养的摄取量，计算孕妇一天所需要各种营养素的总摄取量，使用卫生部推荐的“围产营养”软件制定的饮食处方及分析结果，根据具体情况包括血糖水平、经济条件和饮食习惯制定合理的食谱；给予恰当的运动指导，告知孕妇饮食调整1周后回到助产士门诊进行复查，跟踪血糖控制情况，孕妇体重增长情况。④HBV感染孕妇组：根据孕妇实际情况提供自妊娠期、分娩期和产褥期系统全面的健康宣教，包括母婴传播的主要危险因素、母婴传播的时机、妊娠期随访内容及时间、抗病毒药物的使用时机、选择及停药时间、HBV母婴传播的免疫预防、母乳喂养相关知识等。分别在入组时、分娩时42 d复查时，孕产妇焦虑程度采用中文版状态-特质焦虑问卷(State-Trait Anxiety Inventory，STAI)中的状态焦虑量表(State Anxiety Inventory，SAI)进行评估，共20项描述题，量表采用4级评分，得分越高表明状态特质焦虑水平越高。

2.3 观察指标

2.3.1 绿色层级低危风险孕妇组 阴道试产率，阴道自然分娩率，会阴侧切率，非指证剖宫产术，孕妇及家属的满意度，会阴裂伤Ⅲ级以上发生率，产后出血，新生儿窒息。

2.3.2 黄色层级一般风险单一合并症孕妇组 ①孕期BMI异常初产孕妇：妊娠12周、妊娠28周、妊娠36周、分娩时的BMI值，新生儿出生体重，巨大儿及低体重儿发生率，新生儿窒息率。②妊娠期铁缺乏或妊娠期合并缺铁性贫血初产孕妇：入组干预2个月后血清铁水平、分娩时血清铁水平、产前输血率、知识知晓度、孕产妇及家属满意度、新生儿窒息率。③妊娠期糖尿病初产孕妇：非指证剖宫产率、饮食控制佳、糖尿病相关知识知晓、新生儿出生后30 min低血糖率、巨大儿、新生儿窒息率。④HBV感染初产孕妇：入组时、分娩时及产后42 d复查时焦虑评分，纯母乳喂养率，孕产妇及家属满意度。

3 结果

表1 两组绿色层级低危风险组孕妇分娩结局及满意度比较

表2 两组孕期BMI异常孕妇不同孕周体重增长及新生儿出生体重情况比较

表3 两组妊娠期铁缺乏或妊娠期缺铁性贫血的孕产妇在不同阶段血清铁水平、产前输血情况、相关知识知晓情况比较

表4 两组合并妊娠期糖尿病的孕产妇剖宫产率、糖尿病有关知识知晓、新生儿出生后30 min低血糖情况比较

表5 两组合并HBV感染孕产妇不同阶段焦虑、纯母乳喂养、满意度比较

4 讨论

4.1 助产实践新模式 助产士主导的连续照护模式是先进助产理念与国际助产士联盟积极倡导的与生物-心理-社会医学模式相匹配的助产实践模式，与其他模式相比安全性更高[5]。目前国内外关于助产士主导的连续化护理模式及内容没有明确规范及标准，国外澳大利亚等国家助产士产前门诊大多从孕早期开始覆盖整个围生期[6]，国内助产士门诊的研究主要针对低危孕产妇在孕中晚期的照护，部分助产士门诊连续照护模式可能只是妊娠期、分娩期及产褥期照护的单纯叠加，家属也没有参与其中，目前产妇产后42 d在助产士门诊的复查尚属空白，完全没有体现助产士主导连续照护的理念[7]。本研究针对低危孕妇由责任助产士采用一对一“以孕妇为中心”个性化的全程连续照护，一般风险孕妇由助产士专组采用群组专案管理方式提供个性化的全程连续照护，将二者有机结合一方面可扩大助产士照护范围，提高孕产妇满意度；另一方面可有效节省助产士人力资源，随着“二孩政策”的开放，我国助产士人力资源不足表现日趋明显[8-9]。

4.2 我国助产士立法与处方权问题 结合本研究结果可以看出助产士为提高自然分娩率，降低无指证剖宫产率，减少不必要的医疗干预，提高孕产妇满意度做出了贡献，是孕产妇及新生儿健康的守护者。目前我国尚无相关法律法规对助产士的权利、义务、责任及执业范畴等方面进行规范，一旦发生医疗纠纷助产士的权益很难得到保障[10]。我国当前助产士归属于护士群体，遵照护士相关法律法规，通过全国统一的护士执业资格考试，并由各地区卫生管理部门考核获取母婴保健技术合格证后执业，且考核内容及标准缺乏统一规范，使助产士在知识和技能水平上的差异较大,影响助产士整体水平。有调查发现，全国超过95% 助产士认为有必要建立助产士注册及职称评价体系，非常有必要在法律规章中明确规定助产士执业范围[11]。制定助产士相关法律可填补目前行业的空白，规范助产士队伍的管理，促进行业的发展，保障母婴安全[12]。助产士处方权能使助产士充分发挥自主权，提高助产照护质量，同时提高自身角色及孕产妇的满意度[13]。国外有22个国家开放护士处方权，且逐年上升，另外在英国、美国、澳大利亚等国家，开放助产士处方权[14-15]。因目前我国尚无开放助产士处方权，在本研究中，助产士主导的低危孕妇产前检查仍需借助产科医师开具处方，严重影响了助产士的自主权，限制了助产士的职业活动，降低了助产士的工作效率。

4.3 提高助产士专科能力和素养 我国目前助产士培养主要集中专在科层次，本科教育仍处于发展阶段，且学校教育尚缺乏统一的培养标准和课程体系，各医院的临床实践和培训方式也不统一，导致助产专业整体教育相对滞后，助产士队伍整体水平偏低[16]。本研究中助产士不仅负责低危孕产妇全程照护，而且负责协助跟踪一般风险孕妇的照护，要求助产士有本专业及相关专业丰富的理论知识及熟练的操作技能。虽然产科专科性很强，从事助产工作年限越长，工作实践经验越丰富，理论知识和实践技能水平越高，助产核心胜任力越完善，但目前有调查显示助产士队伍整体核心能力处于中等水平，随着经济的不断发展，孕产妇的照护需求不断提高，需要相关部门及医院提供高质量、高标准的助产照护培训[17-18]。