老年新型冠状病毒肺炎患者的实验室指标与临床分型的关系

魏琼英，薛 聃，陈锦华，林 岚，叶向丽，黄峥慧

新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)目前在世界全面流行。我国多版诊疗方案指出，COVID-19人群普遍易感。随着年龄的增长，呼吸系统的生理功能下降，防御屏障功能下降，免疫相关细胞功能下降，导致机体免疫功能减弱，因此，老年人对感染的敏感性增加、耐受性下降，更易罹患呼吸系统感染性疾病[1-2]。目前，有关COVID-19的基础或临床研究不断报道[3-4]，但是，针对老年群体的报道较少。老年人感染后更易发展为重型或危重型，死亡率更高[5]。本研究分析55例老年COVID-19患者的临床特征，总结外周血中某些指标的表达水平及其与临床分型的相关性，以进一步了解老年COVID-19。

1 对象与方法

1.1对象 收集2020年1月27日-2月24日福建援鄂医疗队在武汉市工作期间收治的55例老年COVID-19患者的临床资料，男性31例，女性24例，年龄(68.42±7.50)岁(60～90岁)。根据“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)”[6]确诊并分型：普通型(23例)、重型(16例)、危重型(16例)。本研究经医院伦理委员会批准(2020KJTXGF001)，符合赫尔辛基宣言的原则。

1.2方法 患者入院后24 h内于清晨取空腹静脉血送检。采用全自动血细胞分析仪(BC-5380，深圳迈瑞公司)检测白细胞计数(white blood cell count，WBC)、中性粒细胞计数(neutrophil count，NEU)、淋巴细胞计数(lymphocyte count，LYM)、单核细胞计数(mononuclear cell count，MON)；采用全自动生化分析仪(C16000，法国雅培公司)检测白蛋白(albumin，ALB)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、CK同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)、乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-hydroxybutyrate dehydrogenase，α-HBDH)、超敏肌钙蛋白(hypersensitive troponin I，hsTnI)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，CREA)；采用全自动化学发光仪(DXI800，美国贝克曼库尔特公司)检测血清铁蛋白(serum ferritin，SF)；采用全自动血沉仪(SD-100，北京赛科希德公司)检测血沉(erythrocyte sedimentation，ESR)；采用全自动血凝分析仪(CS-2000i，日本希森美康公司)检测D-二聚体(D-dimer，D-Di)；采用全自动化学发光仪(Minividas，法国梅里埃公司)检测超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，Hs-CRP)、白细胞介素-6(interleukin 6，IL-6)、降钙素原(procalcitonin，PCT)。上述检测均使用标准试剂盒并按照说明书操作。

2 结 果

2.1基本情况 3组患者中，危重型组男性比例高于其他两组(P<0.05，表1)，而年龄大小对疾病严重程度无影响。55例中，有基础疾病的34例，其中高血压病20例，2型糖尿病9例，其他基础疾病23例，3组间差别无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组患者年龄、性别、并发基础疾病情况比较

2.2临床症状 55例中，发热46例(83.64%)、咳嗽42例(76.36%)、呼吸困难23例(41.82%)、胸闷11例(20.00%)、咳痰8例(14.55%)，少数患者有呼吸系统以外的症状，如乏力8例(14.55%)、纳差5例(9.09%)、全身酸痛3例(5.45%)、头晕和头痛3例(5.45%)、恶心和腹泻3例(5.45%)。3组临床症状的差别无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 3组患者常见临床症状比较

2.3血液检测结果 55例患者均在入院24 h内完成外周血相关指标的检测工作。随着疾病严重程度的进展，外周血中WBC，NEU，α-HBDH，hsTnI，BUN和LDH的表达水平呈升高趋势，而LYM的表达水平则呈下降趋势(P<0.05)。重型组及危重型组患者的ALB水平低于普通型组，D-Di和Hs-CRP的表达水平则高于普通型组；危重型组患者的CK，CK-MB，CREA，SF和PCT的表达水平高于普通型组及重型组(P<0.05)。MON，ESR，IL-6，ALT和AST的表达水平3组间差别无统计学意义(P>0.05)。具体见表3。

表3 3组患者外周血部分指标检测结果比较

2.4肺部CT检查 55例患者均在入院24 h内完成肺部CT检查，主要表现为双肺、多叶受累，以肺外带、胸膜下为主，可见磨玻璃影，伴有小叶间隔增厚、实变、支气管充气相、胸膜下线影等，未见胸腔积液征(图1)。

COVID-19：新型冠状病毒肺炎。A：肺外带磨玻璃影；B：多发血管影；C：双肺下叶基底段实变影；D：胸膜下线影；E：小叶间隔增厚；F：支气管充气相；G：普通型患者双肺片状淡薄影；H：重型患者双肺多发大片磨玻璃影，肺外带为主；I：危重型患者双肺弥漫性磨玻璃影、渗出影。

3 讨 论

COVID-19不仅发病率高，而且死亡率也高。流行病学调查显示，COVID-19确诊病例的死亡率为2.3%，其中60～69岁为3.6%，70～79岁为8.0%，≥80岁达14.8%[7]。可见，老年患者的死亡率更高，临床上需更加关注。

本研究分析了55例老年COVID-19患者的临床资料，总结如下：(1)男性患者更易进展为危重型，与文献报道一致[8-9]。原因可能是编码增强先天免疫反应相关分子的基因位于X染色体上，所以女性个体具有更强大的免疫功能，对病原体感染的耐受性高于男性[10]。(2)临床症状以发热、咳嗽、呼吸困难、胸闷、咳痰等为主，伴有呼吸系统以外的症状，如乏力、纳差、全身酸痛、恶心、腹泻、头晕和头痛等，所以老年患者的症状可不典型，临床工作中应特别注意。(3)一项系统评价显示，外周血LYM计数下降是本病最常见的异常情况之一[11]。本研究发现，随着疾病严重程度的进展，LYM的表达水平明显下降，提示LYM计数可反映老年患者病情的严重程度，与文献报道一致[12]。研究也显示，入住ICU的COVID-19患者，LYM计数明显低于非ICU患者[13]。COVID-19患者促炎因子高表达，甚至出现炎症风暴，淋巴细胞减少可能与炎症因子导致的细胞免疫受损有关[4]。WBC，NEU及PCT升高对细菌性感染的诊断价值较高[14-16]，而Hs-CRP及SF明显升高也常提示细菌感染、免疫炎症反应强烈或器官功能损害严重等。Huang等[9]报告入住重症医学科的危重患者31%继发细菌感染。本研究显示，WBC和NEU的表达水平随疾病严重程度的加重呈升高趋势，SF，PCT和Hs-CRP的表达水平在危重型组患者中显著升高，可见老年危重型患者并发细菌感染的可能性较大。临床诊治过程中应结合症状等进行综合判断，评估细菌感染的风险[17]。

D-Di升高常见于感染、血栓、恶性肿瘤等疾病，可作为重型或危重型病例的早期预警指标[18]。本研究也观察到D-Di水平在重型或危重型患者中显著升高，联合WBC，NEU，PCT，SF及Hs-CRP等炎症指标的检测结果，可以协助细菌感染的诊断。另外，多数COVID-19患者长期卧床，存在形成深静脉血栓的危险因素，如D-Di水平升高，则应制订相应的防治策略，病情许可时可行肺动脉CTA或下肢深静脉彩超等检查。本研究55例患者中，α-HBDH，hsTnI，BUN和LDH的表达水平随病情严重程度的加重逐渐升高，CK，CK-MB和CREA的表达水平危重型患者也显著高于普通型或重型患者。CK，CK-MB，LDH，α-HBDH和hsTnI可反映心肌细胞损伤情况，BUN和CREA可反应肾脏功能损伤情况，这些指标升高与老年患者的病情严重程度具有显著相关性，提示重型或危重型老年患者的心肌和肾功能更易受损。Wang等[13]报道的138例COVID-19住院患者中，7.2%伴有急性心肌损伤，ICU患者的CREA水平显著高于非ICU患者。病毒感染导致心肌和肾脏损伤的机制尚不清楚，推测与直接感染介导、免疫激活介导和低氧或电解质紊乱相关等有关[19-20]。

文献报道，重症患者的ALB水平显著低于非重症患者[9]。本研究显示，重型或危重型患者的ALB水平显著低于普通型患者，提示老年重症患者蛋白质分解代谢更严重，应适时给予营养支持。(3)COVID-19死亡患者的尸检报告显示，肝细胞发生变性、坏死，且伴有中性粒细胞等炎症细胞浸润[21]。本研究也显示，部分患者ALT和AST均有不同程度升高。除病毒对肝细胞的直接毒性作用外，全身炎症反应或缺血缺氧再灌注损伤也可能导致转氨酶异常[22]。在COVID-19疾病的重症化过程中，炎症风暴扮演了重要的角色，而IL-6是炎症风暴中重要的促炎因子[23-24]。陈蕾等[25]研究显示，血清中IL-6的表达水平可能有助于预测疾病的严重程度和预后。Ruan等[26]研究显示，IL-6在死亡患者中的表达水平显著升高，可作为死亡风险的预测指标之一。一项荟萃分析显示，重型患者血清中IL-6的水平显著高于非重型患者，且入院时血清IL-6水平升高与其死亡率增加有关[27]。本研究中IL-6在3组中的表达差别无统计学意义，可能跟样本量相对较小或者患者选择偏倚有关。MON和ESR在3组中的表达差别也无统计学意义，提示这两个指标可能并不能反映疾病的严重程度，也可能与样本量相对较小有关。

本研究显示，老年COVID-19患者外周血WBC，NEU，LYM，Hs-CRP，PCT，SF，D-Di等炎症指标以及CK，CKMB，α-HBDH，LDH，hsTnI，BUN，CREA等功能指标的变化特征，对临床医师早期识别重型或危重型病例、及时调整治疗方案以提高治愈率和降低死亡率具有一定指导意义。本研究尚存在不足之处，因取样时处于疫情的早期阶段，大部分患者仍处于住院期间，治疗及转归情况等数据不完整，这是接下来需要进一步研究的方向。