居家心脏康复和中心心脏康复对冠心病患者心肺适能的影响

张瀛月,马晶,袁林,胡鑫,田淬,邢龙芳,徐勇*

(1解放军医学院，北京100853;2解放军总医院第一医学中心心血管内科，北京100853)

心血管疾病是全球最常见的死亡原因[1]。《中国心血管病报告 2018年》概要指出，中国心血管疾病的患病率仍然处于上升阶段，冠心病(coronary heart disease，CHD)发病率排在心血管病患病率的第2位[2]。尽管经皮冠状动脉介入治疗后患者死亡率降低，但由于老龄化等原因，心血管疾病负担依然很大[3]，亟需防治，二级预防如心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)更需要得的重视[4]。传统意义上的CR指在具有监护设备的医院以及较大社区进行的面对面的药物、运动、心理等多学科的综合治疗康复，即中心心脏康复(center-based cardiac rehabilitation，CBCR)[5,6]。CBCR与提高心血管病患者的生活质量，降低心血管患者死亡率和再次住院发生率相关[7-10]，也被欧洲心脏病学会指南推荐[11]。CBCR作为具有较好的成本效益的二级预防方式应被广泛推广，然而在国内外的推广中却遇到了一定障碍，主要包括人力、财力和空间障碍[4]。为了克服通勤等空间的障碍[12]，提高患者的参与率，研究者们开发了居家心脏康复(home-based cardiac rehabilitation，HBCR)模式[1]。HBCR模式最早报道于20世纪80年代，主要针对低、中等风险的心脏病患者[13]，具有降低入组延迟，扩大参与途径，CR实施程序个体化，治疗时间方便、灵活等优势[12]。 HBCR可以提供更多运动方式以提高患者运动兴趣，对医护人员的需求相对较少，对空间、时间要求都远低于CBCR，实施阻力相对小于CBCR。目前，国内HBCR的相关研究较少，因而进行HBCR相关研究是必要的。

目前，CR治疗效果的研究多以6 min步行试验以及心脏超声等手段间接评估患者心脏功能[14]。心肺运动试验(cardiopulmonary exercise test，CPET)是评估静息、热身、递增功率至最大极限运动、随后恢复至静息状态的全过程中，心电图、血流动力学、主观症状以及气体交换变化的运动测试，通过多维度的不同指标对运动中的生理变化进行描述，准确测量心肺功能[15]。中国CR专家共识指出Ⅱ期CR应采用运动负荷试验(包括心电图运动试验和CPET)评估，CPET评估结果更准确[16]。但CPET对医师、技师的要求高，收费也较高，因此并未得到广泛应用[15]，国内采用CPET作为患者心脏功能评价手段的研究较少。

本研究拟通过对CHD患者HBCR或CBCR干预采用CPET评估，对患者干预前后峰值摄氧量(peak oxygen uptake，peak VO2)的比较，分析HBCR与CBCR对CHD患者疗效的差异，为HBCR在CHD患者中的合理应用提供更多依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年11月至2019年10月在解放军总医院心脏康复中心门诊就诊的患者。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)根据《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[17]确诊为CHD的患者；(3)具有一定沟通及理解能力的患者；(4)签署知情同意书。排除标准：(1)急性心肌梗死4周内的患者；(2)纽约心脏病协会分级为Ⅳ级的患者；(3)严重瓣膜关闭不全或狭窄的患者；(4)患有严重心绞痛的患者；(5)未治疗的患有恶性肿瘤的患者；(6)脑梗死合并肢体活动障碍的患者；(7)患有导致不能正常活动的骨科疾病的患者。采用Excel随机数表和信封法将患者分为HBCR组和CBCR组。本研究共纳入221例患者：HBCR组112例，其中完成干预的患者92例，因个人原因无法坚持运动的患者7例，无法在规定的时间内完成第2次CPET的患者3例；CBCR组109例，其中完成干预的患者99例，因个人原因无法坚持运动的患者4例，无法在规定的时间内完成第2次CPET的患者6例。

1.2 康复方案

2组患者均在第1次康复前进行CPET以及柔韧性、平衡性评估，并由CR团队的心血管内科医师根据CPET和柔韧性、平衡性评估结果制定患者个体化的运动处方。运动处方的主要成分包括有氧运动、无氧运动、柔韧性训练、平衡性和协调性训练4种运动类型，并根据患者个体情况给予个体化的运动强度、时间和频率建议。2组患者均在干预前给予个体化的最佳药物治疗方案，给予吸烟患者戒烟指导，同时给予入组患者心理支持和营养建议，并且2组患者均进行2周1次的健康教育。运动干预开始前，CR团队的医师以及康复治疗师指导患者学习运动中的注意事项以及不适时的处理对策等。

1.2.1 HBCR组康复方案 为保证患者运动的安全性和运动强度的有效性，根据患者个人意愿，选择心率胸带、心率腕表或其他可监测心率的可穿戴设备进行运动中的心率监测，并根据心率的高低调整运动强度，使心率处于个体化运动处方建议的有效运动的心率范围内。该组患者在家庭和社区环境进行个体化运动处方建议的运动，具体包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练、平衡和协调性训练4种类型的运动，并满足其个体化的运动强度、时间和频率。患者通过移动终端运动记录程序打卡，研究人员通过电话随访方式监督及鼓励患者，使患者达到个体化运动处方建议的运动类型、强度、频率和时间。干预时间3个月，定义完成运动总量≥2/3运动处方建议的运动量的患者为完成HBCR干预。

1.2.2 CBCR组康复方案 为保证患者运动的安全性和运动强度的有效性，采用同步12导联心电监护设备进行运动中的心电监测，并根据心率高低调整运动强度，使心率处于个体化运动处方建议的有效运动的心率范围内。该组患者根据已制定的运动处方在心脏康复中心门诊进行监护下的运动，每次运动包括热身、有氧运动、抗阻运动、柔韧性训练、平衡和协调性训练，每周3次，运动时间与强度由个体化运动处方决定。此外，告知患者运动处方出具的运动强度、频率以及总时间，患者未在门诊进行干预的时间，不对其进行额外运动监督。干预时间3个月，共36次CBCR程序，定义完成CBCR≥25次为完成CBCR干预。

1.3 观察指标

本研究观察指标为peak VO2。2组患者均需在入组时和最后一次干预结束后的1个月内各进行1次CPET，并测算出干预后与干预前peak VO2的差值。CPET由有经验的技师操作功率自行车以及CPET气体分析仪器(CS-200, 席勒公司, 瑞士)进行测试。每次开始前均需以4%CO2、16%O2以及N2的混合气体定标。进行CPET的患者应穿着轻便衣物以及鞋子，在进行测试前3 h内禁食、禁烟。具体试验过程如下：运动正式开始前，以12导联心电监护仪记录患者静息状态下的心电图，以无创血压监测设备记录患者静息状态的血压。整个运动过程一般持续8～12 min，以0 W功率进行2 min热身，随后以5 W功率作为起始负荷，以1 min斜坡式递增方案逐步增加运动负荷。运动中功率自行车的转速维持在60～70转/min，直至患者达到症状限制性运动，随后恢复数分钟并结束试验。整个运动过程中同步进行心电监护和血压监测，同时根据Borg量表对患者疲劳程度进行评价。在保证安全的前提下，鼓励患者尽可能坚持运动。但若患者出现严重心绞痛症状、心电图ST段典型阳性缺血表现、血压下降>10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血流灌注不良以及中枢神经系统的晕厥等临床症状时，立即停止运动并监护患者情况。运动过程最后15 s摄氧量的平均值记作peak VO2。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者的一般情况比较

2组患者在年龄，性别，体质量指数(body mass index，BMI)，心肌梗死、高血压、糖尿病、高脂血症病史及干预前peak VO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05；表1)。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者peak VO2变化的比较

HBCR组患者干预后peak VO2水平高于干预前peak VO2水平，差异有统计学意义[(20.5±4.7) 和(19.2±3.9) ml/(kg·min)；P=0.002]；CBCR组患者干预后peak VO2水平高于干预前peak VO2水平，差异有统计学意义[(21.2±4.8) 和 (19.9±4.4) ml/(kg·min)；P=0.001]。但2组患者干预后peak VO2比较，差异无统计学意义(P=0.331)。HBCR和CBCR组患者干预后peak VO2的改善程度的差异无统计学意义[1.2(-1.2,3.5) 和 1.1(-0.5,3.5) ml/(kg·min)；P=0.630]。HBCR和CBCR组患者干预后改善程度占干预前peak VO2的比率的差异无统计学意义[0.1(-0.1,0.2)和0.1(0.0,0.2)；P=0.610]。

3 讨 论

CR可以降低CHD患者再入院率、继发性事件发生率和死亡率，但目前国内外均存在CR在实际中应用不足的情况。为了改善这一状况，英国和加拿大等国家都已制定了HBCR策略[12]，但我国HBCR的相关研究尚不充分。

本研究患者平均年龄(54.7±10.5)岁，BMI(25.5±2.7)kg/m2，上述特征符合CHD患者发病人群年龄以及肥胖程度特点。HBCR组和CBCR组患者干预后peak VO2均高于干预前peak VO2且存在统计学差异，表明3个月HBCR或CBCR均对CHD患者peak VO2有改善作用，这一点与既往研究结论相同[10，18]。本研究中不论是HBCR还是CBCR，均为以患者为中心的多学科方案，通过患者与CR团队的多个个性化互动，实现药物、戒烟、运动、营养、心理等多个维度的提高，与常规CHD治疗方案具有不同[12]。本团队既往研究也证实了CR对心肌梗死患者心肺功能有改善功效[19]。

同时本研究还显示，HBCR组和CBCR组患者在心肺适能改善方面无差异。一方面，CBCR组患者运动处方要求的运动总量包括在心脏康复中心门诊进行的监护下的运动量和离开门诊后的无监督的运动量。尽管在门诊康复程序中，患者由CR团队监督，运动类型、强度和时间均科学合理，但仅依靠每周3次的CBCR运动不能完全满足运动处方要求，而患者院外的运动没有医护人员监督，并未进行应有的运动或进行了运动但未达个体化运动处方建议的强度和时间要求，因而，CBCR组患者的运动总量或许不足。另一方面，可能是HBCR组患者的运动时长超出运动处方要求。另外，CBCR存在一定的场地和空间限制，而HBCR可以让患者根据自身的兴趣更主动地选择自己有兴趣的运动，包括室外运动，传统体育项目以及竞技项目等，这可能会影响患者运动积极性等，进而影响CHD患者心肺适能的改善情况。Tang等[20]于2017年对心脏瓣膜术后或射频消融术后患者进行HBCR或CBCR比较，2组患者peak VO2水平也未见明显差异，与本研究结论一致。尽管本研究与Tang等的研究对象不同，但在peak VO2这一指标上，2个研究均显示出HBCR和CBCR效果相同的结果。

我国CR面临着转诊率低以及完成率低的现状，单一的标准化CR模式可能不适用于所有患者[20]。HBCR和CBCR作为不同的CR模式，具有各自的优势，CBCR疗效和安全性明确，而HBCR更便利、舒适，可更好地保护患者隐私。本研究证实了二者改善CHD患者心肺适能程度相同，但CR疗效评价指标较多，例如CHD危险因素管理情况、心理状态、生活水平和长期预后等，2种CR模式对CHD患者多方面的疗效差异仍需更多研究。本研究的结论在一定程度上支持在我国扩大以家庭为基础的HBCR计划，有利于提高我国CR参与率以及坚持率。但由于目前国内HBCR的安全性研究尚不充分，若病情复杂，进行CR的运动风险较高，仍建议首选监护下的CBCR。临床实践中应根据患者个体情况，结合不同康复模式的优缺点选择合理的个体化CR方案。此外，可以进一步研究HBCR的创新模式[5]，随着5G网络和移动终端技术的进步，网络监护下的远程心脏康复作为HBCR的一种新形式，或可在未来的研究和临床实践中得到完善。

本研究的局限性：(1)单中心研究，结论需多中心研究进一步证实；(2)HBCR和CBCR改善心肺适能的效果无差异的原因仍需进一步探索，从而更好地制定HBCR方案，指导临床实践；(3)本研究没有对HBCR和CBCR的患者进行成本效益分析，应在以后的研究中补充，进而更好地根据患者个体情况选择适合的CR模式。