肿瘤营养规范化治疗合理性评价标准的建立及应用

梁海 沈娟 邓郡 李晓霞 嵇云鹏 张金莲 李芸 程刚 曾诚

摘 要 目的：建立肿瘤营养规范化治疗合理性评价标准，为肿瘤患者的营养规范化治疗提供参考。方法：以国内外肿瘤营养相关治疗指南或专家共识为依据，在征求专家意见基础上，制定我院（亳州市人民医院）肿瘤营养规范化治疗合理性评价标准。应用加权优劣解距离法（TOPSIS）对我院2019年1-6月50份营养治疗病历（A组）进行评价，根据评价结果进行营养干预，并对干预后的2019年8-12月的50份营养治疗病历（B组）进行同法再评价。结果：建立的我院肿瘤营养规范化治疗合理性评价标准包括营养不良诊断、营养不良的性质描述、营养筛查与评估等18项指标。经分析，A组病历营养治疗合理率仅为18%（9份病历与理想解的相对接近程度≥0.6），B组病历其营养治疗合理率为78%（39份病历与理想解的相对接近程度≥0.6）。营养干预前后营养治疗合理性（病历与理想解的相对接近程度≥0.6）差异有统计学意义（P<0.05）。结论：制定的肿瘤营养规范化治疗合理性评价方法切实可行，评价结果直观、合理;营养干预有助于降低营养治疗的不合理率。

关键词 加权优劣解距离法;肿瘤;营养规范化治疗;评价标准;合理应用

中图分类号 R153.9;R969.3 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2021）06-0758-06

ABSTRACT   OBJECTIVE：To establish the evaluation criteria for the rationality of tumor nutritional standardized treatment， and to provide reference for nutritional standardized treatment in tumer patients. METHODS： Based on domestic and foreign guidelines or expert consensus， the rationality evaluation standard of tumor nutritional standardized treatmentwas formulated in our hospital （Bozhou Municipal Peoples Hospital）. 50 nutritional treatment medical records in our hospital from Jan. to Jun. 2019 were evaluated by weighted TOPSIS; according to the evaluation results， nutritional intervention was carried out， and 50 nutritional treatment medical records （group B） from Aug. to Dec. 2019 were re-evaluated by the same method after intervention. RESULTS：The established evaluation criteria for the rationality of tumor nutritional standardized treatment in our hospital included 18 indicators， such as malnutrition diagnosis， description of the nature of malnutrition， nutrition screening and evaluation， etc. After analysis， the rational rate of nutritional treatment was only 18% in group A （Ci of ideal solution with 9 medical records≥0.6）， and 78% in group B （Ci of ideal solution with 59 medical records≥0.6）. There was statistical significance in the rationality of nutritional treatment before and after nutritional intervention （Ci≥0.6） （P<0.05）. CONCLUSIONS：The established rational evaluation method of tumor nutritional standardized treatment is feasible， and the evaluation results are intuitive and reasonable. Nutrition intervention is helpful to reduce the irrational rate of nutritional treatment.

KEYWORDS   Weighted TOPSIS method; Tumor; Nutritional standardized treatment; Evaluation criteria; Rational clinical use

肿瘤患者营养不良和代谢紊乱发生率高，且其贯穿于肿瘤發生、发展的整个病程。相关统计数据表明，40%～80%的肿瘤患者存在营养不良，20%的肿瘤患者直接死于营养不良[1]。营养不良不仅严重影响患者抗肿瘤治疗的依从性和疗效，还会增加其并发症的发生率和病死率，降低患者生活质量、影响患者预后[2-3]。肿瘤营养规范化治疗对于防治肿瘤相关性营养不良有重要意义，其不仅有利于推动营养治疗的合理应用、提升肿瘤的治疗水平，还有助于提高患者的生活质量、延长生存时间[4]。根据2017年中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）发布的《肿瘤患者营养支持指南》[5]和2019年中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会发布的《规范化肿瘤营养治疗示范病房标准》要求[6]，我院（亳州市人民医院）肿瘤科以国内外发布的肿瘤营养治疗指南和专家推荐意见为依据，结合实际情况，建立了我院肿瘤营养规范化治疗合理性评价标准，并据此对肿瘤患者进行营养干预，积极筹备创建“规范化肿瘤营养治疗示范病房”。现将我院肿瘤营养规范化治疗合理性评价标准的建立过程及干预效果进行报道，旨在为肿瘤患者的营养规范化治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院信息系统（HIS）随机抽取在2019年1-6月和8-12月两个时间段内进行了营养支持治疗的我院肿瘤患者的归档病历各50份。纳入标准：①经细胞学或病理活检证实为恶性肿瘤;②TNM分期为Ⅱ～Ⅳ期;③患者主观整体评估（PG-SGA）评分[7-8]≥4分的中、重度营养不良;④神志清楚，沟通能力正常，可以配合相关体格检查;⑤禁食;⑥性别、年龄不限;⑦住院营养支持治疗时间≥3天。

1.2 肿瘤营养规范化治疗合理性评价方法

1.2.1 评价标准的建立和评价量表的设计 参考《规范化肿瘤营养治疗示范病房标准》[6]以及欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）[9]、美国肠外肠内营养学会（ASPEN）[10-14]、CSPEN[5]、中华临床肿瘤学会（CSCO）[15]等发布的肿瘤患者营养治疗相关指南，结合我院实际情况，并经我院药事管理与药物治疗学委员会高级职称的药学和肿瘤内科学专家、肠外肠内营养专业临床药师共同讨论，初步拟定“肿瘤营养规范化治疗合理性评价标准草稿”。邀请全国7家三级甲等医院的同行专家7名，根据上述标准草稿的各项指标，逐项从科学性、实用性、临床实际可行性以及安全性等方面进行充分论证并达成共识，制定我院肿瘤营养规范化治疗合理性评价标准，包括营养不良诊断、营养不良的性质描述、营养筛查与评估等18项指标，详见表1。

根据已建立的评价标准，我院设计了肿瘤营养规范化治疗合理性评价表，主要内容包括患者入院基本信息（住院号、入住科室、入院诊断等）和表1所示的营养不良诊断、营养不良的性质描述、营养筛查与评估等18项指标。

1.3 营养干预方法

对我院2019年1-6月50份病历中肿瘤营养规范化治疗进行评价，将发现的问题进行汇总和分析，并对同年8-12月的病例进行如下干预：将上述问题反馈给我院医务科，由医务科对不合理病历进行通报。对申诉的医师和科室，由医务科组织院内高级职称临床专家和临床药师进行合理性复议形成最终结果，申诉不成功者，责令其整改。同时，临床药师作为NST成员之一，需进入病区对医护人员进行营养制剂专项培训，培训内容主要为《规范肠外营养液配制标准与规范》[16]、《肠内营养临床药学共识》[19]、《肠外营养临床药学共识》[20]等指南、共识以及临床使用的营养制剂说明书;审方药师利用我院美康合理用药信息系统辅助审核不合理处方/医嘱，并通过电话或信息沟通窗口实时告知医师修改。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料以例数或率表示，组间比较采用χ 2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究纳入的100份有效病历，涉及肿瘤科、胃肠外科、肝胆外科、胸外科等肿瘤患者。以营养干预时间为节点，分为干预前A组（2019年1-6月）与干预后B组（2019年8-12月）。两组患者基本资料比较，除住院时间差异有统计学意义（P<0.01）外，其余临床资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），详见表2。

2.2 评价指标的权重系数、理想解和负理想解

采用AHM赋权法进行矩阵一致性检验，结果满足一致性要求，求得18项指标的权重系数，详见表3。由表3可见，单项指标权重位居前3位的依次是营养不良性质的描述、病程记录以及营养筛查与评估。

2.3 两组患者肿瘤营养规范化治疗合理性评价结果

参照已有的TOPSIS法评价治疗合理性的研究报道，Ci≥0.8认为治疗合理、Ci≥0.6认为治疗基本合理[16-17]。干预前后Ci分布比较见表4。由表4可见，A组病历中，Ci最高为0.775 2，最低为0.157 2;Ci≥0.7的病历有2份（4.0%），0.6≤Ci<0.7的病历有7份（14.0%），即Ci≥0.6的病历共9份（18.0%）;Ci<0.6的病历有41份（82.0%）。由此可见，2019年1-6月我院肿瘤营养规范化治疗存在严重的不合理现象。B组病历中，Ci最高为1，最低为0.544 7;Ci=1的病历有2份（4.0%），0.8≤Ci<0.9的病历有1份（2.0%），0.7≤Ci<0.8的病历有11份（22.0%），0.6≤Ci<0.7的病历有25份（50.0%），即Ci≥0.6的病历有39份（78.0%）;Ci<0.6的病历有11份（22.0%）。经χ 2检验，营养干预前后Ci≥0.6的病历占病历总数的比例比较，差异有统计学意义（P<0.05）。这说明我院肿瘤营养规范化治疗合理性有大幅度提高。

按表1标准对两组病历中的18项评价指标进行评价，并对不合理病历占比进行χ 2检验。结果，除营养支持途径评价指标病历始终保持合理外（P>0.05），营养不良诊断、营养不良的性质描述、营养筛查与评估等其余17项评价指标不合理病历占比均有不同程度的下降，差异均具有统计学意义（P<0.05），其中营养不良诊断和营养筛查与评估的降幅最大，占比均下降了48.0%，详见表5。

3 讨论

肿瘤患者营养不良发生率高，营養不良不仅影响手术治疗预后、降低放化疗敏感性，而且还会增加其并发症发生率和病死率，影响患者的临床结局[1-3]。随着临床医学治疗观念的深入和临床营养治疗方法的完善，目前已有一系列最新的循证成果和指南发布，但营养治疗面对的问题依然严峻，比如营养不良的诊断标准不一以及营养筛查与评估工具的选择、营养支持的时机、营养支持的方式、营养治疗的疗效评价等[5-15]。规范、合理的营养治疗不仅可以降低肿瘤应激导致的高分解代谢、改善患者的营养状况及免疫功能、提高其生活质量，还可减少并发症的发生、有效缩短住院时间、改善预后。目前对于肿瘤营养规范化治疗评价主要是针对单项指标[21-22]。为了更好地规范我院肿瘤患者临床营养治疗，从多角度挖掘影响肿瘤营养规范化治疗的因素，本研究构建了评价标准并通过AHM赋权法确立各指标的权重系数，将18项评价指标整合成数字结果，回顾性地比较营养干预前后我院肿瘤营养规范化治疗的合理性变化，结果更加简明、直观，相对于单项指标评价更具有说服力。

本研究結果显示，2019年1-6月我院肿瘤营养规范化治疗存在严重不合理现象，问题及原因主要集中以下几点：（1）营养不良诊断、性质描述、筛查与评估不合理。患者入院后，医师只询问患者的饮食、体质量等情况，缺乏关于对营养不良性质及类型的询问和描述，也没有对其进行营养筛查与评估，进而无营养不良诊断或恶病质诊断。主要原因为目前营养诊断标准不统一、营养筛查与评估工具众多且无统一应用标准。（2）营养支持时机及方式不合理。因肿瘤患者术后长时间禁食、放化疗引起口腔溃疡无法进食、患者对管饲带来的美观及舒适度存在排斥心理以及对传统外周静脉输液存在依赖观念等，错过EN治疗的最佳时间而选择外周静脉输注营养制剂，或危重症患者因疾病和治疗无法耐受EN、EN方案无法满足危重症患者热量和蛋白质目标量等，没有及时启动PN治疗。（3）营养素配比、配伍禁忌及相互作用不合理。PN营养支持中给予超剂量丙氨酰谷氨酰胺，导致热氮比过低，部分氨基酸转化为热量而失去合成蛋白或免疫治疗作用;一价、二价阳离子浓度不符合《规范肠外营养液配制标准与规范》，可能导致所制脂肪乳不稳定[16];常规添加易降解的维生素C注射液，不仅达不到补充维生素的治疗效果，且降解产物草酸与溶液中的钙离子易形成草酸钙沉淀，导致肠外营养液不稳定[23];EN营养支持中将混悬液或乳剂类EN制剂与食物、治疗药物粉末一起输注，可能产生物理化学反应以及潜在的相互作用[24]。这一方面显示了医师对食物与营养制剂、药物与营养制剂配伍以及相互作用知识的不了解，另一方面也体现出了临床药师对肿瘤患者的营养干预不足。（4）不定期进行实验室监测导致无法系统地进行营养治疗效果评价;无不良反应预防措施，在患者出现营养不耐受症状（如胃潴留、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等）时才进行对症处理，且处理方式也比较简单，仅停用营养制剂而未见其他干预措施。（5）肿瘤合并心力衰竭及肝、肾功能不全患者未进行个体化给药，尤其是肝硬化、肝癌、肝性脑病、尿毒症等代偿性和失代偿性肝、肾功能不全患者未定期检测心肌酶、血氨、碱性磷酸酶、丙氨酸转氨酶、血肌酐、尿素氮等指标，治疗期间也未进行NST/MDT会诊，不符合肿瘤诊疗的相关规范。（6）患者出院教育及随访忽视或无营养相关问题。针对上述问题，在药学技术干预的基础上，我院医务部、药学部以及临床科室相互协作，全方位、多角度地进行营养干预和改进管理，使得我院病历的营养治疗不合理率有了大幅度降低，规范了临床肿瘤营养治疗行为，提升了临床治疗及合理用药水平，确保了不同患者热量、蛋白质摄入的需求，改善了营养状况，增强了生活自信心，提高了生活质量。

但本研究还存在一些不足之处：由于新型冠状病毒肺炎疫情防控期间，入院患者少，故未纳入2020年样本数据;整体样本量偏少，回顾性资料有限，营养治疗相关管理制度和指南不完善导致研究设计有一定的局限性，同时亦未能将临床营养状况指标与肿瘤营养规范化合理性评价进行有机结合等。下一步，笔者将在此研究的基础上，实时追踪肿瘤患者营养状况，进一步探讨所建标准的适宜性及肿瘤营养规范化治疗的合理性。

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（收稿日期：2020-04-23 修回日期：2021-02-19）

（编辑：孙 冰）