产妇分娩体验评估工具研究进展

辛玉洁，张 贤，胡晓辉，闫皖豫，张 敏

郑州大学护理与健康学院河南450001

“促进妇女、儿童和青少年健康全球策略（2016—2030）”[1]以及世界卫生组织（World Health Organization，WHO）产时管理指南[2]均提出，现阶段以及未来的母婴保健服务在促进孕产妇、胎儿和婴儿安全的基础上，更应该注重提升育龄产妇在整个妊娠、分娩过程中的体验。大量研究表明，积极的分娩体验能降低产后抑郁发生率[3]，增强产妇责任感和自信水平[4]。并促进分娩后母婴接触，帮助产妇更快地调整和适应母亲角色[5]。而消极的分娩体验不仅与产妇的创伤后应激症状有高度相关性[6]，还会增加不良孕产结局的危险性[7]，并影响下次分娩的意愿，导致下次分娩时倾向于选择剖宫产[8]。产妇分娩过程中身体上的损伤能直观地看到，但心理的创伤难以观察[9]。因此，需要借助科学、可靠的评估工具来评估产妇的分娩体验，进而为深入研究和制定针对性的干预措施提供参考。近年来，国外对于产妇分娩体验的评估工具发展和应用较多，我国尚处于初步研究阶段。本研究梳理和筛选了应用于不同产妇群体的评估工具，以期为临床医护人员和研究者选择合适的评估工具提供参考。

1 分娩体验的概念

分娩体验是分娩过程中生理和心理的主观体验，是衡量产科护理质量的重要指标。目前，国内外文献对分娩体验没有明确界定，学者们普遍认为分娩体验是一种复杂、多维的心理结果，不容易评估或定义。Larkin 等[10]在文献分析的基础上提出分娩体验的概念，将其定义为一种有关生理和心理的体验，并受到社会、环境、组织和政策影响的独立生活事件。同时指出，分娩体验可以由不同的术语代替，如分娩满意度、分娩感知和控制感等。虽然分娩体验的概念没有明确，但有不少学者提出了其核心要素。Gupton 等[11]认为，医疗环境、分娩疼痛、陪伴支持、分娩的控制与参与度、医护支持等是产妇分娩体验的核心要素。Caballero等[12]强调6 个核心因素分别为疼痛和缓解、自我控制、自我效能、期望、伴侣支持和母婴早接触。Aktaş 等[13]的一项质性研究结果显示，导致妇女对生产过程有负面体验的4 大主题包括遇到的挑战/困难、与专业人员沟通不足、尴尬/隐私和医疗设施不足。廖培培[14]也通过一项质性研究得到有关产妇分娩体验的6 个主题：情绪体验、支持与需求、疼痛、缩短产程、关注胎儿健康和受同室待产产妇的影响。综上所述，本研究认为分娩体验的核心要素包括医疗环境、分娩疼痛、社会支持、分娩控制与参与度、胎儿健康与母婴互动等。

2 产妇分娩体验的评估工具

以“产妇分娩体验/满意度”“测评工具/问卷/量表”和“labour or childbirth experience，childbirth satisfaction，feeling or experiences of control”等为检索词在中国知网、万方、维普、PubMed、Web of Science 等国内外数据库中进行检索，检索时间为数据库建立至2020年6 月30 日，并对检索到的文献中的引用文献进行追踪及补充。最终纳入的评估工具共15 个，现对纳入工具的一般特征、信效度、翻译/修订情况及应用现状进行分析和总结。

2.1 经阴道分娩产妇评估工具

2.1.1 Wijma 分娩预期/体验问卷（The Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire,W-DEQ） 该问卷由瑞典学者Wijma 等[15]于1998 年编制，包括A、B 两个独立版本，Wijma 分娩预期量表（W-DEQ-A）用于测量妇女妊娠32 周末分娩恐惧程度；Wijma 分娩体验量表（W-DEQ-B）用于测量产妇产后恐惧程度。两个版本结构内容相当，条目数均为33 个。每个条目采用Likert 6 级评分法，赋值为0～5 分，得分高于85 分，表示产妇存在强烈分娩恐惧，需要进行临床干预。该问卷Cronbach's α 系数为0.98，具有很高的内部一致性，且在多个国家[16-19]得到应用，其信效度也得到广泛认可。因此，已作为分娩恐惧的专门测量问卷。Nilvér等的系统综述建议，在应用该问卷评估产妇的分娩恐惧的同时，补充其他更加详尽的评估工具以增加对分娩体验评估的全面性[20]。刘珊珊等[21]将W-DEQ-A版本汉化，汉化版问卷包括6 个维度（恐惧、负面分娩感知、失助感、自我效能缺失、消极不参与和担心胎儿受损）、33 个条目，Cronbach's α 系数为0.93，得分越高，代表分娩恐惧程度越高。

2.1.2 分娩体验问卷（Childbirth Experience Questionnaire,CEQ） 该问卷由瑞典学者Dencker 等[22]于2010年编制，包含4 个维度（自身能力、专业支持、安全感知和参与度），共22 个条目。其中19 个条目采用Likert 4 级评分法，1～4 分表示“完全同意”至“完全不同意”。3 个涉及分娩疼痛、安全感和控制感的条目采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scales，VAS）评分，分值为0～100分，将VAS值转化为分类值进行评分（0～40分=1，41～60 分=2，61～80 分=3，81～100 分=4）。其内部一致性Cronbach's α 系数为0.62～0.88，各维度能够较好地反映所要测量的内容。该问卷用于社区环境，评估足月妊娠初产妇产后1 个月内的体验。在CEQ 应用过程中发现，参与度维度因项目数较少（3 个）表现出较差的内部一致性，专业支持维度得分有明显的天花板效应。因此，Dencker 等[23]在2020 年开发并测试了新版本（CEQ2），对专业支持和参与度两个维度的条目进行了修订。目前，CEQ 和CEQ2 均已被英国、西班牙、伊朗等[24-28]国家引入，均证实量表有较好的信效度。我国学者Zhu 等[29]于2019 年将英国学者Walker等[26]经过文化调适的CEQ-UK 量表进行了汉化及调试，形成了中文版CEQ 问卷（CEQ-Chinese，CEQ-C）。量表包含19 个条目，删除了采用VAS 评分的3 个条目，问卷的专家内容效度为0.92，Cronbach's α 系数为0.88。并将问卷首次应用于医疗机构，对浙江省4 个地区50 个医疗机构中的1 747 名经阴道分娩的产妇进行了调查，结果显示，CEQ-C 具有可靠的信效度，提示该量表可用于我国产妇产后早期（2～3 d）分娩体验的评估。

2.1.3 分娩控制量表(Labour Agentry Scale,LAS) 该量表由加拿大学者Hodnett 等[30]于1987 年开发，用来测评阴道分娩初产妇产时的控制感，包括29 个条目。每个条目采用7 级评分，1～7 分表示非常同意～非常不同意，其中14 个条目采取正向计分，其余采取反向计分。量表总分为29～203 分，得分越高表示分娩过程中控制感越好。量表全部条目的平均CVI 值为0.92，内部一致性为0.98，说明该量表具有较好的信效度。香港中文大学的Law[31]于2003 年对该量表进行了汉化，形成了中文版LAS，该量表具有良好的内部一致性，Cronbach's α 系数为0.87。目前，中文版LAS 在国内相关研究[32]中应用，证实有较好的信效度。

2.2 剖宫产产妇评估工具

2.2.1 剖宫产产妇满意度量表(The Maternal Satisfaction Scale for Caesarean Section,MSCS) 该量表包括22 个条目，是加拿大麻醉学家Morgan 等[33]于1999 年设计，旨在评估局部麻醉作用下择期和非紧急剖宫产妇女的满意度。该量表包含家属/医务人员的互动、麻醉/技术影响、产时/产后事件、副作用4 个维度。每个条目采用Likert 7 级评分法，1 分表示“非常不同意”，7 分表示“非常同意”。量表整体Cronbach's α 系数为0.82；分量表Cronbach's α 系数分别为0.69，0.70，0.45，0.45。虽然问卷有较好的表面效度、内容效度和结构效度，但有两个维度的Cronbach's α 系数为0.45，因此，此量表在应用时有必要进一步修订完善。

2.2.2 病人感知量表（Patient Perception of Scale,PPS） 该量表是英国Siassakos 等[34]于2009 年研制的，用于评估剖宫产产妇的手术分娩体验。包括3 个问题，沟通：“由于良好的交流，我感到消息灵通”；尊重：“我一直都感觉尊重”；安全：“我一直都感觉安全”。该量表有较好的结构效度和较高的信度，Cronbach's α系数为0.83。PPS 是一个短而实用的工具，可以评估妇女对其手术分娩体验的满意度，但是没有涵盖分娩过程中影响产妇满意度的各个方面。

2.3 适用于所有产妇的评估工具

2.3.1 围生期和产科保健响应性问卷(The Responsiveness in Perinatal and Obstetric Health Care Questionnaire,ReproQ) 该问卷是荷兰学者Scheerhagen等[35]将WHO 制定的客户体验响应性模型[36]应用于围生期和产科保健。WHO 建议用8 个不同的域（尊严、自主、保密性、沟通、及时关注、社会支持、基本设施质量、选择和连续性）涵盖客户体验。该问卷以8 个域为理论框架产生33个具体条目，有两个“镜像”版本。一个用于测量产前体验；另一个测量产时和产后经历，将围生期分为3 个阶段研究。各条目赋值方式：“从不”“有时”“经常”“总是”分别赋值1 分、2 分、3 分、4 分。与其他问卷不同的是，该问卷更加关注卫生系统而非临床质量，用于评估孕产妇在整个围生期保健过程中对卫生系统的期望和体验。该问卷适用于发展中国家和发达国家不同医疗保健体系下围生期保健服务的有效性评估。

2.3.2 分娩感知量表（The Childbirth Perception Scale，CPS） 该量表由荷兰学者Truijens 等[37]开发，CPS 有分娩感知和产后第1 周感知2 个维度，各6 个条目。每个条目得分为0～3 分，0 分为非常同意，1 分为同意，2 分为不同意，3 分为非常不同意，总分越高，代表对分娩体验的评价越消极。总量表和分量表的Cronbach's α 系数分别为0.82，0.81，0.79。该量表条目少，应用方便。由于荷兰家庭分娩率较高，因此该量表也被用于比较不同分娩环境下（家庭或者医疗机构）产妇的分娩体验。CPS 已被土耳其、伊朗的研究者们进行了翻译和文化调适[38-39],并证实有较好的信效度。

2.3.3 妇女分娩满意度感知问卷（Women's Views of Birth Labor Satisfaction Questionnaire,WOMBLSQ） 该问卷由英国学者Smith 等[40]于2001 年编制，共32 个条目，可用于评估不同分娩场所（家庭、社区分娩中心或医院产房）、不同分娩方式以及特殊情况下（包括引产和并发症）妇女分娩体验的满意度。包含评估分娩整个过程具体体验的10 个维度（30 个条目），分别是专业支持、期望、家庭评估、母婴接触、配偶支持、分娩疼痛、产后疼痛、连续性、环境和控制，以及用于评估总体满意度的2 个条目，每个条目采用Likert 7 级评分法，1 分为完全不同意，7 分为完全同意。各维度Cronbach's α 系数为0.62～0.91，总量表为0.89，具有良好的内部一致性。目前，该问卷已先后被法国、西班牙等国家的学者引入并进行了跨文化调适和验证[41-42]，修订后的量表均具有良好的信效度。该问卷内容全面，且更加关注分娩管理的连续性（包括产痛管理）以及以家庭为中心的理念，尤其适用于分娩期照护服务模式改进的相关研究。

2.3.4 分娩满意度量表-修订版（the Birth Satisfaction Scale-Revised,BSS-R） 英国研究者Hollins 等[43]于2009 年基于文献综述回顾开发了包含3 个维度共30 个条目的分娩满意度量表（BSS），衡量妇女对以下方面的看法：护理质量、妇女的个人属性和分娩期间经历的压力。随后，Hollins 等[44]在2013 年对BSS 进行验证性因子分析发现，3 个维度共10 个条目的模型对数据的拟合较好：护理质量（BSS-QC，3 项)、妇女个人属性(BSS-WA，3 项)和分娩期间所经历的压力(BSS-SL，4 项），命名为BSS-R。总量表和分量表的Cronbach's α系 数 的 分 别 为0.79，0.74，0.64 和0.71。经 过 验 证 的BSS-R 是助产士、产科医生和产科护理管理人员衡量产后妇女分娩满意度的有效工具。该量表已经在美国、澳大利亚、意大利等国家使用，而且在大、小样本的调查中都显示有可靠的信效度[45-49]。2017 年Martin等[45]在BSS-R 基础上进行简化修订得到了最新版本的BSS-RI，共6 个条目，包括生育压力（BSS-RI-SE）、护理质量（BSS-RI-QC）两个分量表，其Cronbach's α 系数分别为0.78，0.82，总量表为0.77。该量表条目简洁，使用方便，可初步评估产妇分娩期间的满意度。

2.3.5 其他量表 挪威的Sjetne 等[50]编制的孕产期护理病人体验问卷（The Pregnancy and Maternity Care Patients' Experiences Questionnaire,PreMaPEQ）包括16 个分量表，涵盖孕期、分娩、产后住院及公共卫生诊所护理4 个阶段，该问卷应用于对卫生保健系统中孕产妇对整个护理过程的质量评价，建议卫生服务体系与挪威相似的国家引进应用。意大利学者Bertucci等[51]编制的分娩体验感知量表（Childbirth Experience Perception Scale,CEPS）从分娩和生产感知、控制感知、变化感知3 个维度来评估产妇分娩体验，该量表与其他量表不同的是从女性和夫妻角度看待女性分娩后性行为和身体形象的改变。荷兰学者Gartne 等[52]于2015 年编制的分娩生产指标量表（The Labor and Delivery Index,LADY-X）从满意度和体验两个方面来评估产妇分娩体验，但因缺乏必要的心理学测评和大样本应用，信效度有待进一步验证。此外，英国学者Sawyer 等[53]编制的早产体验和满意度量表(The Preterm Birth Experience and Satisfaction Scale,P-BESS)对胎龄＜32 周的早产儿父母的体验和满意度进行评估，包括医护人员专业性和同理心、信息和解释、对医护人员的信心和陪伴参与4 个维度。

3 产妇分娩体验评估工具的基本特征比较分析

3.1 产妇分娩体验评估工具基本特征比较 纳入的评估工具评价方式均为自评，LAS（1987 年）和W-DEQ（1998 年）开发时间最早，同是单维度量表而且应用较为广泛；其余量表均是多维度量表/问卷。PPS 评估所需时间最短，仅包含3 个条目。PreMaPEQ 评估所需时间最长。ReproQ 是测量产妇对卫生系统的看法与“合理”的期望，其余量表均为评估产妇在产前和产后不同阶段的体验。各评估工具的测试源人群可分为3 类：足月自然分娩、剖宫产或器械助产（产钳或胎头吸引术）和所有产妇。目前，以上评估工具已被汉化且在国内应用的为W-DEQ、CEQ-C和LAS。见表1。

表1 产妇分娩体验/满意度评估工具基本特征

3.2 存在的问题及启示 目前，产妇分娩体验评估工具尚存在以下不足之处。①产妇分娩体验概念缺乏一致认可的可操作性定义，各研究学者对其所包含的核心要素观点不一，尚无可供参考的金标准测评工具，导致一些研究工具的测评质量无法得到保障。后续研究中，应对产妇分娩体验概念做出清晰定义，制订金标准评估工具，为后期提升产科护理质量做出良好的铺垫。②目前针对特殊产科情况（如早产、妊娠期并发症或合并症产妇、珍贵儿）的特异性评估工具较少，国内外文献分析仅见到英国学者Sawyer 等[53]开发的早产体验和满意度量表（P-BESS）。后续研究中可开发针对特殊产科情况的特异性测评工具。③PPS、BSS-R 均为英文版本，在国外剖宫产产妇中多有应用，而国内对剖宫产产妇分娩体验关注较少，尚未发现有应用该类评估工具的文献报道。④国内原创的高质量产妇分娩体验测评工具缺失。鉴于国内外医疗服务体系、文化等方面的差异，有必要开发出适合我国国情，具有良好心理测评学特征的分娩体验测评工具。

4 展望

随着国家生育政策的调整、生育高峰的到来，孕产妇的身心健康成为我国公共卫生领域关注的重点内容。关注产妇的分娩体验并在围生期采取针对性的干预措施，对促进孕产妇的身心健康和家庭功能具有重要意义。本研究对常用的分娩体验评估工具进行了综述，阐述不同量表的侧重点、条目数量和信效度。研究者在选取量表时需根据研究方向和研究对象的基本情况综合考虑，选择合适的量表。另一方面，也可以借鉴以上评估工具开发适合我国国情的产妇分娩体验测评工具，以期分析我国临床实践中分娩照护的薄弱环节，为推进优质助产服务，提升产妇分娩体验水平提供依据。