肺癌根治术后乳糜胸发生的相关因素分析

张旭刚 李维青 李宝重 李志田 姜福胜

肺癌根治术后发生医源性乳糜胸是相对少见的。由于胸导管及淋巴管道系统解剖的特殊性，术中解剖肺门血管或支气管，以及清扫纵隔淋巴结时，易致毛细淋巴管、淋巴管甚至胸导管损伤，从而发生乳糜胸，继而诱发水电解质失衡、低蛋白血症、机体免疫功能下降或呼吸循环系统衰竭，如处理措施不当有死亡的风险[1]。肺癌术后乳糜胸的发病率低，相关研究的规模小且病例数少，其诊疗流程多遵照食管癌术后乳糜胸的诊治指南。但是，两种疾病术后导致乳糜胸的管理存在明显差异。本研究回顾性分析36例肺癌术后并发乳糜胸患者的临床资料，探讨乳糜胸发生的相关危险因素，总结经验与教训，规范诊疗流程，供同道借鉴。

资料与方法

一、临床资料

回顾性分析2014年5月至2019年12月，我院行肺叶切除加系统性淋巴结清扫者共1473例，其中术后并发乳糜胸者36例。纳入标准：接受开胸或胸腔镜肺叶或全肺切除加系统性淋巴结切除患者。排除标准：行肺段或楔形切除的肺癌患者；同期行多种胸部手术者；出院后确诊迟发性乳糜胸者；术后未放置胸腔引流管，无法判断者。乳糜胸的诊断标准：胸腔引流液呈乳白色；胸引流量增多，行胸水生化分析，pH值为7.4～7.8，甘油三酯含量﹥110 mg/dl，乳糜试验阳性，苏丹Ⅲ染色可见脂肪球或脂蛋白分析证实为乳糜微粒。

二、乳糜胸治疗措施

确诊乳糜胸后，首选保守治疗，主要包括维持胸腔引流、饮食调节、化学性胸膜粘连术。根据胸引流量的多少，可采取单纯饮食控制，包括低脂饮食，禁食后全胃肠外营养。饮食调节控制不佳后可行化学性胸膜粘连术，一般选用50%葡萄糖+滑石粉：100 mL的50%葡萄糖液混合5-10g无菌滑石粉，将悬浊液经胸管注射入胸腔，夹闭胸管2-5小时，鼓励患者不断变换体位，造成脏层与壁层胸膜粘连，闭锁胸膜腔，效果不佳者可反复多次注射治疗。保守治疗失败后选择手术治疗，多采用胸腔镜下胸导管结扎术。术前行淋巴管造影，明确乳糜漏的位置，术中寻找胸导管并游离，在瘘口的远、近两端行双重结扎或缝扎。若不能明确乳糜漏的位置或怀疑多处损伤者，可行膈肌上行胸导管结扎。

三、观察指标

纳入分析的临床因素包括患者的年龄、性别、吸烟史、肺部疾病史、糖尿病史、术前辅助治疗史、肿瘤部位、手术方式、纵隔淋巴结转移及TNM分期等。同时采集乳糜胸诊断及治疗的特异性变量，包括胸水的甘油三酯含量、24h胸引量、总胸引量、术后带管时间、住院时间、化学性胸膜固定例数、二次手术例数等。

四、统计方法

应用SPSS 21软件对数据进行分析。计数资料以频数及构成比(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用均数±标准差表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、临床一般资料对比

本研究共纳入1473例患者，其中并发乳糜胸者36例(2.4%)，乳糜胸组的男性(83.3%)、吸烟史(75.0%)、肺部疾病史(41.7%)、糖尿病史(44.4%)均较非乳糜胸组的高，差异有统计学意义。乳糜胸组的右肺上叶切除术占41.7%明显高于非乳糜胸组的27.8%，N2站淋巴结转移较非乳糜胸组高发(30.6%vs7.7%P<0.05)。病理类型鳞癌较腺癌多见(P<0.05)。乳糜胸组Ⅱ/Ⅲ期患者明显多于非乳糜胸组(86.1%vs32.3%P<0.05)(见表1)。

表1 1473例患者的一般资料

二、乳糜胸的治疗流程

36例乳糜胸患者均首选保守治疗，包括低脂饮食(脂肪摄入<10g/d)、完全禁食+全胃肠外营养治疗、化学性胸膜固定术(滑石粉+高糖)。其中保守治疗成功者30例(83.3%)，手术干预6例(见图1)。6例二次手术者中3例术前行淋巴管造影检查，证实漏出位置，1例位于隆突下水平，1例位于4R区淋巴结位置，1例位于主动脉弓水平；3例患者术前未行淋巴管造影检查，于术前2-4h进食300 mL橄榄油，术中可见胸导管瘘口处乳白色液体溢出，在瘘口的远、近两端行双重缝扎(见图1)。

图1 乳糜胸的治疗流程图

三、乳糜胸的特征

36例乳糜胸者胸水甘油三酯含量为123-1015 mg/dl，平均为367.4±202.6 mg/dl。治疗前24小时胸引量为320-1750 mL，平均为823.3±516.5 mL。术后第一天均常规正常饮食，术后确诊时间平均为2.4天，术后带胸管天数平均为8.3天(见表2)。保守组与手术组比较，其甘油三酯含量无明显差异，而24小时胸引量明显低于后者(550.5 mLvs1233.3 mL)，带胸管天数明显少于后者(6.8dvs13.2d)(见表3 )。

表2 36例乳糜胸的临床特征

表3 保守组与手术组临床指标对照

讨 论

乳糜液中含有大量淋巴细胞、电解质、蛋白质及游离脂肪酸等成分，对维持机体的免疫功能、营养、血浆容量和内环境稳定有重要意义。如果术后并发乳糜胸，增加患者身心负担，导致患者机体免疫力下降、低蛋白血症，延长住院时间，且有再手术的可能，如处理措施不及时或不当有死亡的风险[1]。

由于胸导管与奇静脉、肋间静脉间存在着广泛的淋巴静脉交通网[2], 而且与纵隔前后淋巴结、气管或支气管旁淋巴结之间有广泛的淋巴侧支通路，术中解剖肺门血管、游离支气管或清扫纵隔淋巴结时，损伤上述交通网或侧支通路，导致医源性乳糜胸的发生[3]。此外，胸导管存在先天性解剖变异可能，有双干型、分支型、右位型等，术中常规操作有导致损伤可能[4]。本组数据肺癌根治术后乳糜胸的发病率2.4%，高于2003年Kutlu等[5]报道的 1.04%，而其报道的7例乳糜胸患者中仅2例行系统性淋巴结清扫。而本组的1473例肺癌病例中不包含淋巴结采样者，均接受系统性淋巴结清扫，淋巴结清扫站数至少6站。随着系统性淋巴结清扫策略的推广，近几年的报道表明，肺癌根治术后并发乳糜胸的发病率为1.4% -4.0%[6-8]。

本研究表明右肺术后乳糜胸发生率较左侧高发，尤其是右肺上叶癌根治术后乳糜胸占比为41.7%，明显高于其他肺叶切除组(P<0.05)。研究者们普遍认可肺癌术后右侧乳糜胸高发，2013年Takuwa等[9]回顾分析1580例患者，37例患者并发乳糜胸，其中右侧28例(75.7%)。2014年Cho等[10]分析了3210例患者，其中67例术后并发乳糜胸，48例为右侧(71.6%)，19例为左侧，差异有统计学意义。Liu等[8]回顾性分析了776例患者，并发乳糜胸者20例，全部为右侧。我们分析可能的原因有：(1)右侧支气管肺癌较左侧多见；(2)经右侧淋巴液的回流量明显高于左侧；(3)纵隔淋巴结清扫范围右侧较左侧更为广泛[11]。

Bryant的研究表明，接受机器人手术的N2期肺癌患者发生乳糜胸的可能性较开胸组高12.8倍，同时证明N2站转移是术后并发乳糜胸的独立危险因素[6]。本研究中乳糜胸组N2站转移占比30.6%明显高于非乳糜胸组的7.7%(P<0.05)，可能的原因是淋巴结转移癌增加了淋巴系统的压力，导致淋巴管侧支网络发达，从而容易损伤。此外，在应用超声刀或电刀清除淋巴结时，未结扎或缝扎周围条索状组织，导致闭合胸导管分支不牢靠，易造成术后淋巴管瘘。其中4R站淋巴结是最易损伤的区域，因此有学者建议右侧肺癌患者术中常规行预防性胸导管结扎，结扎区域选取在4R区域水平的胸导管进行[12]。

本研究还发现，术后并发乳糜胸者，男性明显多于女性(男女比例30/6)，长期吸烟及伴有肺部基础疾病者较非乳糜胸组多见，差异有统计学意义。2013年Takuwa[9]报道37例术后乳糜胸患者中，男性为33例，女性4例。我们分析可能的原因：烟草的长期慢性刺激或肺部基础疾病，易致纵隔淋巴结炎性增大或钙化形成，术中清扫淋巴结困难，易损伤淋巴管而致乳糜胸形成。本研究中乳糜胸组糖尿病患者占比44.4%，高于非乳糜胸组的25.2%(P<0.05),提示肺癌合并糖尿病者较非糖尿病者易致术后乳糜胸的发生。2018年Li研究认为术前合并糖尿病及体表面积>1.69 m2是术后乳糜胸发生的危险因素[13]。

乳糜胸的治疗方法包括胸腔闭式引流、低脂饮食、肠外营养支持治疗、药物性胸膜固定、手术结扎及胸导管栓塞。多数患者经保守治疗均可治愈，本组保守治疗成功率为83.3%,与文献报道的80-90%相符[8-11]。手术时机的选择是外科医师面临的重要问题，多数学者以引流量、保守治疗持续时间作为手术指征的参考指标。早期的研究中手术指征较为苛刻，2001年Fahimi等[14]认为胸腔镜下手术具有再复发率和病死率低、微创的特点，建议保守治疗2周后胸腔引流量仍>200 mL/d的患者行此治疗；2006年Cerfolio等[15]报道指出引流量>450 mL/d，持续48小时以上，建议手术治疗。近几年的研究手术指征明显放宽，2011年Zabeck等[16]的研究中，13例保守治疗成功者的中位胸腔引流量为378 mL/d，13例手术治疗者的中位胸腔引流量为1097 mL/d，差异有统计学意义；并建议胸腔引流量>900 mL/d，或保守治疗长于1周，立即行手术干预。Akin等[17]认为如果保守治疗后24小时引流量未减少至 500 mL 或超过 1000 mL需行二次手术治疗。2018年Reisenauer等研究指出保守治疗后如24h引流量大于1100 mL，考虑行手术结扎胸导管或介入胸导管栓塞治疗[18]。本研究采取的二次手术指征为，引流量>1000 mL/24h，或化学性胸膜粘连治疗后持续5天未见好转。

总之，肺癌根治术后乳糜胸的发生率相对低，对于右侧肺癌、男性、吸烟者、伴有肺部基础疾病或糖尿病者进行纵隔淋巴结清扫时，应当更加细致、谨慎的操作，尤其是N2站淋巴结较大的病人，注意及时结扎胸导管分支。乳糜胸多数经保守治疗可治愈，对于引流量>1000 mL/24h，或化学性胸膜粘连治疗后持续5天未见好转者，建议积极手术干预。