儿童漏斗胸Nuss矫形术后免疫功能变化的研究

彭金普 占雄 吴谋东 何国庆 安妮妮

(贵州省人民医院小儿外科，贵州 贵阳 550002)

漏斗胸是儿童最常见的先天性胸壁畸形之一，手术矫形仍是本症最有效的治疗手段，胸腔镜 下Nuss手术矫治漏斗胸具有微创和美观的优势，其使用逐步得到推广[1-2]。但对于该术式对漏斗胸患儿术后免疫功能的变化情况，目前仍鲜见报道。因此本文对我科收治的40例漏斗胸患儿，检测其行胸腔镜Nuss矫形术前后各项免疫指标的变化情况，旨在明确该手术对患儿术后早期免疫功能的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 病例选择标准：符合漏斗胸诊断标准，对称或轻中度非对称型 ,同时具备以下任意一项或多项：(1)CT：Haller指数大于3.25；(2)有明显活动耐受力下降或呼吸困难 、反复心前区疼痛 、肺感染等病史；(3)胸廓畸形程度和症状进行性加重；(4)肺功能检查提示限制性或阻塞性通气障碍。(5)外观的畸形使病儿不能忍受 。根据以上标准收集我院小儿外科 2014年10月至2016年6月间收治的先天性漏斗胸患儿40例，年龄3～15岁，均于我院接受胸腔镜下漏斗胸Nuss矫形手术，男31例，女9例；3～6岁9例，6～12岁25例，12～15岁6例，平均年龄( 8 ± 3) 岁，住院时间9～15 d，平均住院时间(12±3)d。术后所有患儿漏斗胸均矫正满意，其中有3例分别于术后第5、6、10月时发生切口感染，发生率为7.5%，予清创缝合、抗生素对症治疗后愈合。

1.2方法 所有患儿均采用胸腔镜辅助下漏斗胸Nuss矫形术，胸膜外入路。两侧腋中线取2个小横切口,同一切口内trocar放在支撑钢板的下一肋间。依据患儿胸廓大小、形态选择适合型号的支撑钢板并预弯。在胸腔镜监视下,利用引导器将钢板凹面向前引入胸膜外通道,翻转钢板使其凸面向前,凹陷的胸廓得以矫正,用固定器将钢板固定。膨肺后再缝合切口,不用放置胸腔闭式引流或切口引流。术后2年半取出钢板 。检测方法：患者均于术前2～3 d及术后7 d、1月清晨空腹静脉取血测血清免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM、IgE含量及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的值。

2 结 果

患儿术前血清 IgG、IgA、IgM、IgE含量及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的值与正常参考值[3-4]相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后7 d 时，患儿血清IgG、IgA、IgM、IgE含量及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的值均明显低于术前及正常参考值，差异有统计学意义(P<0.05)，CD8+值则较前升高；随着时间推移，术后1月时患儿细胞免疫及体液免疫各项指标均已逐渐恢复，与术前及正常参考值比较无统计学意义(P>0.05)。有趣的是，我们发现，术后1月，虽然大部分患儿免疫功能已恢复至正常水平，但仍有5例患儿IgG、IgA、IgM、IgE含量及CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的值较术后7 d时变化不大，后长期随访发现五例患儿中有3例分别于术后第5、6、10个月时发生切口感染，予清创缝合、抗生素对症治疗后愈合，余患儿无1例发生切口感染。见表 1、表2。

3 讨 论

漏斗胸是最常见的胸壁畸形，发病率一般为1‰～4‰，占所有胸壁畸形的90%以上[5]。目前手术是漏斗胸唯一有效的治疗方法，其目的是除了可矫正凹陷的外观，还可防止对心肺功能损害[6-8]。过去的手术方法有胸骨翻转术、胸骨上举术(Ravitch术)及其改良术式等，但随着近年来微创技术的发展，目前胸腔镜辅助下Nuss矫形术已成为漏斗胸的常用手术方式。Nuss手术除具有切口小而隐蔽，符合美容的要求，不需游离胸壁肌肉皮瓣，不需肋软骨或胸骨切除等优点外，更突出的是能长期保持胸部伸展性、扩张性、柔韧性和弹性。Nuss手术与之前的术式相比，具有创伤小，并发症少等优势[9]。目前见报道的并发症主要有：切口周围皮疹，切口红肿等排斥反应，切口积液、渗液、感染；气胸，反应性胸腔积液，少量胸腔积气，钢板移位[10]。而对于Nuss手术对患儿免疫功能的影响，目前仍鲜有报道。

我们的研究发现，术前所有患儿的免疫功能(体液免疫、细胞免疫)均属正常水平，而术后7 d，所有患儿血清IgG、IgA、IgM、IgE含量及CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的值均明显低于术前，CD8+值则较前升高(CD8 +细胞的作用与其他相反，导致免疫应答的抑制)。可见，由于手术创伤、麻醉、CO2对机体呼吸、循环系统的影响等各种因素的共同作用，Nuss矫形术对患儿的产生免疫抑制，导致其免疫功能下降。随着时间的推移，当上述引起患儿术后免疫功能下降的因素消除后，机体免疫功能亦就逐渐得到恢复。本文在术后1月时检测患儿血清体液免疫及细胞免疫各项指标发现，绝大部分患儿免疫功能已基本恢复正常，但有5例患儿的免疫指标较术后7 d时变化不明显，仍处于免疫抑制状态。而术后的长期随访发现，此5例患儿中有3例发生胸壁切口感染，整体术后感染率为7.5%。本研究仅检测了早期免疫学指标并比较探讨术后早期不同阶段患儿免疫功能的恢复情况， 远期免疫功能恢复状态有待进一步研究。

综上所述，本研究证实了Nuss矫形术后患儿早期免疫功能下降，但这些下降的免疫功能得到及时的恢复，这有利于患儿康复，为今后更好地开展漏斗胸矫形术提供了免疫学证据，同时证实了免疫指标的检测可以作为评估漏斗胸患儿术后手术疗效及预后的辅助手段之一。但本文对于为何存在少数患儿术后1月免疫功能仍未能恢复正常，术后免疫功能下降且不能及时恢复正常是否与术后切口发生感染存在相关性？仍待进一步研究。