加固吻合对中低位直肠癌腹腔镜保肛术后吻合口瘘的影响及因素分析

李震生 王春鹏 陈若冰

1.辽宁省辽阳市中心医院普外科，辽宁辽阳 111000；2.辽宁医药职业学院健康管理系，辽宁沈阳 110101；3.辽宁医药职业学院护理系，辽宁沈阳 110101

结直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，在男性及女性恶行肿瘤患病率中分别居第3、2位，其中直肠癌占结直肠癌的70%以上，且发病率以每年4.2%的速度递增，中低位直肠癌占全部直肠癌的70%～80%[1-2]，因其位置低、视野差、解剖结构复杂而治疗难度大。中低位直肠癌腹腔镜前切除术是常见的手术方式，因其创伤小、恢复快和精准化，近年来受到广泛认可[3-4]，但吻合口瘘仍为中低位直肠癌腹腔镜前切除术最常见的严重并发症，一旦发生，可引起腹膜炎，肠道粘连、狭窄、梗阻，导致二次手术、癌症复发，甚至引起死亡。本研究为寻找控制吻合口瘘发生的有效手段，对中低位直肠癌患者进行肠管吻合后加固吻合，观察其对吻合口瘘发生的预防作用，并分析吻合口瘘发生的相关因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月～2019年12月于辽阳市中心医院就诊的201例中低位直肠癌行保肛手术患者作为研究对象，按照随机数字表法分为常规吻合组（100例）和加固吻合组（101例）。常规吻合组中，男52例，女48例；年龄平均（49.00±16.79）岁；肿瘤下缘至齿状线距离平均 （6.95±2.57）cm；肿瘤长径平均（3.98±1.58）cm；病理类型，管状腺癌62例，乳头状腺癌20例，绒毛状腺癌18例；TNM分期，Ⅰ期20例，Ⅱ期54例，Ⅲ期26例；有化疗史者31例；有慢性病史者54例。加固吻合组中，男54例，女47例；年龄平均（46.00±15.59）岁；肿瘤下缘至齿状线距离平均（7.09±2.76）cm；肿瘤长径平均（4.07±1.45）cm；病理类型，管状腺癌66例，乳头状腺癌18例，绒毛状腺癌17例；TNM分期，Ⅰ期20例，Ⅱ期56例，Ⅲ期25例；有化疗史者28例；有慢性病史者60例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准[5]：①确诊为直肠癌的患者；②肿瘤距离齿状线＜5 cm 为低位直肠癌，5～10 cm 为中位直肠癌。排除标准[6]：①既往有肛肠手术史或肛肠部位合并其他病变；②合并其他类型肿瘤；③直肠癌远处转移或发生周围浸润；④围术期死亡。术前患者或家属均签署知情同意书，且本研究经辽阳市中心医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组均腹腔镜下实施中低位直肠癌前切除术，遵循全直肠系膜切除原则。患者取半截石位进行手术，于脐部做切口，建立人工气腹，置入Trocar和腹腔镜，再在腹腔镜直视下于左右麦氏点及左右下腹部置入Trocar，作为术者及助手的主副操作孔。调整体位、上移小肠以便露出直肠和盆底，若为女性患者，将其子宫进行悬吊，切开乙状结肠系膜根部，进入左Toldt 间隙，分离扩展，分别切断肠系膜下动、静脉，经骶岬进入直肠后间隙，分离直肠后壁至盆底，沿Holy 界面分离直肠侧方间隙。沿邓氏筋膜分离直肠前壁，在肿瘤下缘2 cm 裸化、切断、闭合直肠，延长脐部切口取出近端直肠，距肿瘤上缘近端10 cm 切断乙状结肠，将吻合器抵钉座置入近端乙状结肠固定，放回腹腔，扩肛，用吻合器在腹内实施乙状结肠和直肠吻合[7]。

1.2.2 吻合方法 常规吻合组，用吻合器将乙状结肠与直肠吻合，吻合后检查吻合口张力、肠管血运情况及有无漏点；加固吻合组，在吻合器吻合后用4～0的可吸收线全层结节加固吻合吻合口6～8 针，尤其在两侧吻合器切割线形成的狗耳朵区进行加固吻合，必要时行“8”字缝合。酌情进行注气注水试验，对漏点处补充缝合。缝合时注意保持吻合段肠管适当的张力。待吻合后检查盆腔中结肠松弛度，以免过度牵拉，增加吻合口张力。吻合妥当后，置引流管，关腹。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组吻合口瘘的发生率及发生时间。吻合口瘘判断标准[8]：下腹及肛门突发疼痛、肛门坠胀，呈阵发或持续性，并有腹膜炎表现；引流管中有粪渣样物质及气味；影像学检查或直肠指诊证明有瘘口存在。

比较两组术中及术后恢复指标。包括手术持续时间、术中出血量、肛门开始排气时间及术后开始进食时间。

吻合口瘘相关因素的选择。患者按照是否发生吻合口瘘分为吻合口瘘组和未发生吻合口瘘组，主要从影响吻合口瘘发生的病理、手术、疾病个体及既往疾病史、化疗史五个方面进行分析。病理包括病理类型、TNM分期、肿瘤下缘至齿状线距离、肿瘤长径。手术包括手术时间、吻合方式、术中出血量。疾病个体包括年龄、性别。疾病史包括糖尿病史、高血压病史。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；吻合口瘘相关因素分析，先进行单因素分析，其中差异有统计学意义的变量，纳入多因素Logistic回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吻合口瘘的发生率、发生时间及术中、术后恢复指标的比较

加固吻合组吻合口瘘发生率低于常规吻合组，差异有统计学意义（P＜0.05）。加固吻合组手术时间长于常规吻合组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组吻合口瘘发生时间、术中出血量、肛门排气时间、开始进食时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组吻合口瘘的发生率、发生时间及术中、术后恢复指标的比较（）

表1 两组吻合口瘘的发生率、发生时间及术中、术后恢复指标的比较（）

组别 例数 吻合口瘘[n(%)]吻合口瘘发生时间（d） 手术时间（min） 术中出血量（mL） 肛门排气时间（d） 开始进食时间（d）常规吻合组加固吻合组χ2/t值P值100 101 19（19.00）6（5.94）7.87＜0.05 4.39±2.05 3.91±1.94 1.71＞0.05 121.24±37.50 148.30±21.45 6.27＜0.05 80.75±20.43 86.23±22.67 1.81＞0.05 4.19±1.37 4.31±1.74 0.55＞0.05 6.28±0.84 6.11±0.92 1.37＞0.05

2.2 吻合口瘘相关因素分析

单因素分析结果显示，吻合口瘘组和未发生吻合口瘘组在吻合方式、年龄、糖尿病史、高血压病史、化疗史方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

对以上因素进行多因素Logistic回归分析。多因素分析结果显示，化疗史（β=1.358，OR=3.889，95%CI：1.160～13.040）、年龄≥50岁（β=0.100，OR=1.105，95%CI：1.005～1.214）、常规吻合术式（β=1.948，OR=7.017，95%CI：2.220～22.183）是吻合口瘘发生的危险因素（P＜0.05）（表3）。

表2 吻合口瘘影响因素的单因素分析[n（%）]

表3 吻合口瘘相关因素Logistic回归分析结果

3 讨论

吻合口瘘是中低位直肠癌保肛治疗术后最常见的严重并发症，为减少吻合口瘘的发生，有研究提出在术中行预防性回肠造瘘，但患者还需要二次手术，行闭瘘治疗，给患者生理和心理造成一定不良影响[9]。虽然近年来手术器械不断完善，腹腔镜在中低位直肠癌治疗中的应用越来越广泛，但是吻合口瘘的发生仍难以避免[10]，术后吻合口瘘的发生率在13%以上[11]，为此，减少吻合口瘘的发生一直是中低位直肠癌手术关注的热点话题。有研究提出吻合口瘘的发生与以下原因有关：手术切除大部分直肠，行乙状结肠与末端直肠吻合口位置深、吻合口上下端吻合不确切；直肠腹膜反折以下的肠段缺乏浆膜层保护，肠管吻合处的组织抗张力弱；直肠远端位置固定，进行低位直肠吻合时，吻合口活动度小，肠蠕动过程中产生的牵引力向下传导受阻，对吻合口产生的张力相对较大；在手术过程中，直肠处血运会被中断，造成吻合口处缺血[12-13]。

腹腔镜下使用直线切割闭合器闭合切断直肠后，直肠残端闭合处呈直线形，用吻合器吻合时近端结肠截面呈圆形与直肠残端闭合时闭合钉重叠，此处厚度最大，再加上闭合钉的存在，容易导致切割不完全，退出吻合器时会对吻合口造成撕扯，是吻合口瘘的易发部位[14]，俗称为狗耳朵区。在本研究中，加固吻合组对吻合口，尤其是狗耳朵区进行加固吻合，可以使吻合口吻合更加确切，通过加固缝合提高吻合口处组织对抗张力能力。同时，检查吻合口处近端结肠张力，以减少因组织牵拉因素对吻合口处张力的影响。结果显示，加固吻合组吻合口瘘的发生率低于常规吻合组，手术时间长于常规吻合组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明加固吻合能够减少吻合口瘘的发生，但因需进行加固处理，手术时间延长。另外，比较两组的术中出血量、肛门排气时间、开始进食时间、术后住院周期，差异无统计学意义（P＞0.05），表明加固吻合对手术其他方面无不良影响，多因素分析亦证明这一结论。

在以上结果的基础上，对吻合口瘘组和未发生吻合口瘘组进行单因素分析，两组在吻合方式、年龄、糖尿病史、高血压病史、化疗史方面差异具有统计学意义（P＜0.05）。进行多因素回归分析显示化疗史、年龄≥50岁与常规手术是吻合口瘘发生的独立危险因素（P＜0.05），这一结果与许锋等[15-16]研究结果一致。除以上对加固吻合作用的分析外，其他因素分析如下[17-18]：化疗增加吻合口瘘发生风险主要考虑与化疗患者多为病情严重者，肠道多存在粘连，同时，化疗会导致组织纤维化、血管减少和闭锁及免疫功能低下等有关。高龄主要考虑与年龄偏高者机体抵抗力差，血液运行缓慢、组织恢复能力差等有关。在本研究中糖尿病史、高血压病史对吻合口瘘的发生有影响，但不属于独立的危险因素，这与徐谊等[19]的直肠癌低位前切除术后吻合口瘘发生相关因素分析的结果一致，但与Parthasarathy 等[20]报道糖尿病、高血压为吻合口瘘易发因素存在一定差异。考虑可能存在入院率偏倚，还需进行多中心，大样本量研究进行观察。

综上所述，腹腔镜手术中对乙状结肠与直肠吻合口进行加固吻合能减少吻合口瘘的发生，高龄、化疗、常规吻合术式是吻合口瘘发生的危险因素。此外，本研究尚有不足之处，本研究属于单中心研究，吻合口瘘研究病例较少，在相关因素分析中，还有一些生化指标未纳入，下一步研究应借助多中心研究，扩大吻合口瘘的样本量和扩大吻合口瘘相关因素分析范围。