基于数据挖掘分析中医治疗老年肛周会阴部坏死性筋膜炎术后用药规律

王钱陶，肖长芳，王琛，姚一博

1.上海中医药大学，上海201203；2.上海中医药大学附属龙华医院肛肠科,上海200032

肛周会阴部坏死性筋膜炎（Fournier's gangrene，FG）是一种局部疼痛、肿胀及红斑、捻发音，且伴有脓毒血症的感染性疾病[1]。发病率为1.6～4.3/10 万人，死亡率可达32.2%以上[2]，好发于中老年男性（年龄55～66 岁），老年患者预后较差[3-4]。

早期、积极、彻底手术清创，广谱、足量抗生素使用是主要治疗原则[5]。中医对其治疗有一定优势，内治扶正以驱邪外出[6-7]，外洗直接作用于病位，改善术后疼痛、瘙痒等并发症，促进创面愈合[8]。对于老年FG 的治疗各家看法不同，用药规律尚不明确，此文借助关联规则和聚类分析等算法，总结归纳中药内服与外洗用药规律，旨在为治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 检索中国知网、万方、维普和中国生物医学文献数据库，时限为1988-2020年，以“坏死性筋膜炎、中医、中药、中医药、熏洗、外治”等为主题词或关键词。文献导入Endnote X9 文献管理。以“十二五”规划教材《中药学》[9]为依据，规范整理处方中的药物名称及四气、五味和归经。

1.2 排除标准（1）肛周会阴部以外其他部位的研究；（2）中药散剂与膏剂；（3）未说明用药组成；（4）非临床研究；（5）治疗人群不包含老年患者。

1.3 统计学分析 纳入文献55 篇，双人将数据录入Excel 2016。采用IBM SPSS Statistic 24.0 软件对药味、四气、五味、归经频次进行统计，以组间联接为聚类方式，欧式距离（ED）为度量进行聚类，距离越短则药物间联系越紧密，结果用树状图展示。采用SPSS clementine 12.0 软件GRI 算法对药物进行关联规则分析，寻求高频药物组合。

2 结果

2.1 口服药物频次统计 涉及文献31 篇，处方83 份、中药133 味，使用频次≥15 次的中药19 味。见表1。

表1 高频口服药物( ≥15)

2.2 外洗药物频次统计 涉及文献24 篇，处方24 份，中药72 味。使用频次n≥5 次的中药16 味。见表2。

表2 高频外洗药物( ≥5)

2.3 口服药物性味归经 对133 味口服中药的四气五味和归经进行统计，如图1-3 示。

图1 口服中药四气频数分布

图2 口服中药五味频数分布

图3 口服中药归经频数分布

2.4 外洗药物性味归经对72 味外洗中药的四气五味和归经进行统计，如图4～6 示。

图4 外洗中药四气频数分布

图5 外洗中药五味频数分布

图6 外洗中药归经频数分布

2.5 聚类分析 采用系统聚类法对高频中药进行分析，见图7和图8；得出口服药聚类方4 个，外洗药聚类方3 个，见表3和表4。

图7 高频口服中药聚类树状图

图8 高频外洗中药聚类树状图

表3 高频口服中药聚类方

表4 高频外洗中药聚类方

2.6 关联规则 关联规则GRI算法得到口服药物核心组合18 个，外洗药物核心组合7 个。见表5和表6。

表5 口服药物高频核心组合（支持度15%，置信度70%）

表6 外洗药物高频核心组合（支持度30%，置信度80%）

3 讨论

本文基于数据挖掘，通过分层聚类方法得出聚类方、关联规则挖掘高频药对，分析口服中药及外用中药在老年FG 术后治疗中的作用和规律。

3.1 口服药物组方分析 老年人肾精亏虚，脾胃虚弱，常合并多种疾病，多虚、瘀、痰并存[10]。治疗中当分期辩证，初期重视清热解毒、活血化瘀，兼顾扶助正气；中期健脾利湿，顾护脾胃；恢复期以调补中气，养血生肌为主。术后口服药物当归使用最多，其次是生甘草、生黄芪。老年患者素体多瘀、正气不足，且抗生素属寒凉[11]，初期大剂量抗生素使用导致血瘀证候增加[12]，当归改善血瘀症状，减少组织感染性损伤；黄芪补一身之气，当归黄芪同用气血双补。生甘草、生黄芪配伍托毒外出，使毒有去处，消而不滞。初期为重症感染期，湿毒蕴结，创面红肿，结块僵硬，脓腐较多。处方多配伍清热解毒药，如“金银花、紫花地丁、牡丹皮、黄柏、赤芍、蒲公英”等。阴虚而热者，可配伍生地、牡丹皮养阴泄热。局部结块僵硬者可用药对皂角刺、穿山甲或皂角刺、白芷消肿散结。脾气虚弱者用药对陈皮、白芷健脾托毒。若患者初期见内陷症状，则以故护脾胃，托毒外出为主。中期患者正气不足，邪气未退，加之老年者多痰湿，当减少清热药，加用生白术、陈皮、茯苓等健脾利湿药，以利气血生化。或以药对生黄芪、茯苓补气健脾。恢复期气阴两虚，可加用药对当归、茯苓健脾补血。疼痛明显者可加药对当归、川芎活血止痛，生黄芪、川芎通络止痛。或以聚类方“茯苓、白芍、生白术、炙甘草、川芎、陈皮”健脾养血，活血止痛。

3.2 外洗药物组方分析 外洗药物中黄柏、芒硝使用最多，其次是蒲公英、苦参、马齿苋，治疗以清热利湿为主。配伍赤芍、没药、五倍子、炙大黄、乳香、白芷等，有活血祛瘀、排脓祛腐、生肌敛疮之效。三张聚类方分别以清热、止痒、利湿为主。术后初期，创面脓腐及渗出较多，可以芒硝、蒲公英、苦参清热利湿，黄柏、花椒燥湿止痒。局部红肿明显者可用药对芒硝、苦参清热解毒，消肿利湿；渗出多者可用药对蒲公英、五倍子收湿敛疮；瘙痒重者可选药对黄柏、五倍子利湿止痒；僵块明显者可用药对乳香、没药消肿散结、提脓祛腐。中期局部创面脓水将尽，腐肉将脱，可增加白芷、乳香、没药等祛腐生肌药物的用量。根据《血证论》“祛瘀即是化腐之法，活血即是生肌之法”。恢复期多用赤芍、炙大黄活血化瘀；或以黄柏与赤芍配伍、马齿苋与赤芍配伍，增强清热凉血，活血散瘀之效。疼痛者多加防风胜湿止痛、花椒理气止痛、冰片清热止痛等。

3.3 口服药及外用药物性味归经分析 术后治疗应寒温并用，口服药味多甘苦，外洗药味多苦辛。老年患者脾肾俱虚，疮疡难愈；本病发于至阴处，妄用寒凉易致邪不得出，需性温之药调和药性，清热药及抗生素也应中病即止。苦味药多沉降，与病位在下相符；口服药物多选甘味，补益脾脏及五脏气血阴阳；外洗药多用辛味，取其燥湿、发散之性。“经之所过，主治所及”，该病发于肛周会阴部，感染易延阴茎、阴囊、播散至腹壁，可扩散至臀、背、大腿[1,13-14]。术后用药归经以肝、胃、脾、肺经为主，以肝经最多。肝“在体合筋”，肝气调达，才可“淫气于筋”，故用赤芍、牡丹皮清肝热，川芎、合欢皮疏肝气，当归、白芍养肝血。患者病久卧床，“久卧伤气”，致肺脾气虚更甚，精微不布，聚而化湿；气虚推动无力，加之魄门受损，则大便不通。故多用桔梗、枳壳、半夏等入肺、脾、胃经，宣肺气，通腑气；配伍茯苓、陈皮健脾祛湿邪使气机调畅。

据挖掘，客观归纳口服方药及外洗药用药规律，治以清热解毒为主，兼顾益气托毒、活血止痛，用药多以甘、苦、辛之性为主，入肝、胃、脾、肺经。本研究为临床工作提供理论依据，但目前文献数量尚少，可能造成研究结果有所偏倚，对于药物规律尚待进一步研究。