下颏抗阻力训练与 Shaker训练对脑梗死后吞咽障碍的疗效比较

肖晶 沈海清

(1.南通大学附属如皋医院神经内科；2.江苏省如皋市人民医院神经内科,江苏 如皋 226500)

中国脑卒中发病率居世界首位[1]，脑卒中急性期吞咽障碍的发生率高达37～45%[2]。吞咽困难主要表现为咳嗽，主要因相关肌肉协调性下降导致，甚至还会出现误吸[3-6]。因此，改善CI引起吞咽困难的关键是改善相关肌肉的功能。已有关于相关肌肉功能康复训练的大量报道。本研究的目的是比较Shaker训练与CTAR训练对吞咽困难和心理状态的影响，从而为临床实践提供理论依据。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2015年6月至2018年6月期间本院住院脑梗死后吞咽困难患者共120例，年龄60～88岁，平均( 75.3 ± 12.3) 岁，男66例，女54例。纳入、排除标准见相关文献[7]。将120例吞咽困难患者随机分为CTAR组、Shaker训练组和对照组，每组40例。

1.2方法 (1)评测方法：当患者病情稳定时，由患者填写自我评定抑郁量表(SDS)，并在入院后48小时内进行视频荧光吞咽摄影检查(VFSS)。患者在康复训练2周、4周和6周后再次接受VFSS检查评估吞咽功能。(2)吞咽功能及心理状态评估：研究采用VFSS对吞咽功能进行评价。(3)吞咽障碍的康复评估：无反应：康复训练前后吞咽功能无变化或吞咽功能下降；有效：康复训练后VFSS评分降低1分；显效：康复训练后VFSS下降2分或以上；康复：吞咽功能恢复正常。总有效率=(有效+显效+康复)/患者总人数。(4)本研究中采用SDS对患者心理状态进行评价。心理状态评估如下：正常：<50分；轻度抑郁：50～59分；中度抑郁：60～69分；重度抑郁：>70分。如果可能的话，受试者独立完成SDS评估。如果受试者因肢体运动障碍而需要他人照顾，则可由护理人员代为填写。(5)干预方式：所有入组患者均接受内科药物治疗、传统康复训练、常规护理等常规治疗。传统的康复活动包括舌部运动，例如舌伸展运动，以及口腔练习，例如张口、咬牙、吞咽动作等。每种运动每次重复10次，在上午、中午和晚上进行3次。对照组仅接受上述常规治疗。Shaker组患者还接受Shaker训练。患者仰卧位后抬起头颈部看脚部，这是一次单独的动作，30次被视为一组。每位患者必须在上午、下午和晚上进行3组训练。3组训练可以连续进行，或者每次动作持续1 min后放松1 min，直到完成3组动作。CTAR组患者还接受CTAR训练。病人坐位，尽可能用下颌压缩充气橡胶球，重复30次这一动作被认为是1组。每位患者必须在上午、下午和晚上进行3组训练。这3组训练也可以像先前描述的那样连续地或间歇地进行。所有患者每周锻炼7 d，共42 d。所有患者分别于入组后2周、4周和6周再次行VFSS检查。

2 结 果

2.1三组患者一般资料比较 三组患者的年龄、性别、病程、疗程间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 三组患者一般资料比较

2.2三组患者VFSS评分及疗效比较 三组患者干预前的VFSS评分差异无统计学意义(P>0.05)，对照组患者干预前、2周、4周和6周干预后的VFSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。在Shaker组和CTAR组，与干预前和干预2周时相比，4周和6周干预后患者的VFSS评分显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，4周和6周之间患者的VFSS评分无统计学差异(P>0.05)，这些结果表明，与对照组相比， Shaker和CTAR训练可以持续改善患者的吞咽功能。分析比较组间吞咽功能，如表2。干预2周后三组患者的VFSS评分无显著性差异(P>0.05)，但4周和6周时，三组患者VFSS评分差异均有统计学意义(P<0.01)。进行两两组间比较，Shaker和CTAR两组患者的VFSS评分与对照组相比均有显著降低，差异有统计学意义(P<0.01)，但4周和6周的VFSS评分在Shaker和CTAR两组间差异无统计学意义(P>0.05)。这些结果提示CTAR同样可以达到Shake训练的康复效果。三组的治疗效果如表3所示。对照组总有效率为47.5%，Shaker组为77.5%，CTAR组为80%。Shaker组和CTAR组总有效率均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但Shaker组与CTAR组总有效率差异无统计学意义(P>0.05)，进一步证实了CTAR可以达到Shaker训练的康复效果。见表2、表3。

表2 干预前后三组VFSS评分比较

表3 三组患者吞咽困难的治疗效果(n)

2.3三组患者SDS评分比较 120例患者中，50例(41.7%)在入院后24 h内评估显示轻至中度抑郁症，如表4。干预6周后，CTAR组中6例患者轻度抑郁，Shaker组中9例患者轻度抑郁，对照组中轻度或中度抑郁为17例，如表4。干预6周后，所有患者的SDS评分均有不同程度的升高。对照组干预前后SDS差异无统计学意义(P>0.05)。干预6周后，Shaker和CTAR组患者SDS评分均较干预前显著降低，差异有统计学意义(P<0.01)，说明抑郁情绪在吞咽功能改善后减轻。干预6周后，CTAR组患者的SDS评分相较于Shaker组和对照组更显著得下降，差异有统计学意义(P<0.05)，提示CTAR组心理状态改善是最显著的。见表4、表5。

表4 三组患者干预前、后SDS评分比较

表5 三组间患者的SDS评分比较

3 讨 论

据报道，脑血管病合并吞咽困难的患者，病初2周后吞咽功能恢复速度最快，6周后减慢[8]。因此，早期康复训练是吞咽功能恢复的重要环节。

脑血管病患者易出现卒中后抑郁。中国缺血性脑血管病患者的卒中后抑郁发生率高达65.2%[9]。本研究中，干预前有50例患者出现轻度至中度抑郁。干预6周后，CTAR组中轻度抑郁患者6例，Shaker组中9例患者轻度抑郁，对照组中轻度或中度抑郁为17例，Shaker和CTAR两组患者在6周的康复训练后SDS评分均显著下降，对照组SDS评分基本不变。说明吞咽功能的改善有利于心理状态的改善。本研究结果表明患者通过康复训练使其吞咽功能得到不同程度的提高，从而减轻了患者的心理负担，增强了治愈疾病的信心，为指导临床诊疗康复提供了理论依据。

该研究的局限性是所有患者均为60岁或以上，对于年轻急性脑梗死患者，CTAR运动对吞咽困难的康复效果仍有待进一步探讨，对不同吞咽障碍的敏感性还需要进一步研究。