多学科团队协作在中晚期结直肠癌诊疗价值的研究

张建栋 李梁和 陈忠胜 姜洞彬 张亚娟 詹玮

(1.贵州医科大学外科学教研室；2.贵州医科大学附属医院肛肠外科；3.贵州医科大学附属医院病理科，贵州 贵阳 550004)

结直肠癌是全世界最常见的恶性肿瘤之一，因饮食习惯的不同，欧美国家的发病率高于亚洲地区，在美国，结直肠癌(colorectal cancer,CRC)在最致命的恶性肿瘤中排名第三[1]，五年生存率不高，死亡率逐年上升[2]；我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中均居第五位，且呈上升趋势[3]。结直肠癌病理分型多样，特异性高，免疫表型不一使患者预后存在巨大差异，免疫表型不同都使患者预后存在巨大差异，术后肿瘤的复发和转移仍然是患者重要的死亡原因[4-5]。结直肠的治疗方式目前可以说是多种多样的，各种治疗手段之间相互协作，相互补充已经成为肿瘤治疗的趋势，而肿瘤所处的位置、大小及侵润深度的不同都将对患者的诊疗及预后产生影响[6]，单一学科治疗很难使结直肠癌患者获得良好的治疗效果及预后[7]。MDT正是通过多学科的相互讨论及会诊，争取为患者制定最适合的诊疗方案，使患者从中获得最大的益处[8]。多学科协作团队概念在20世纪60年代至70年代被英国学者提出，发展于80年代，指针对恶性肿瘤或者是其它疑难疾病，通过定期会议形式，由来自多个不同学科的专家依照共同遵循的指南，制定出最适合病人的诊疗方案，充分发挥每个学科的特点将多学科协作团队的优势发挥到最大，避免因为专科医生知识的局限性造成延误患者诊疗的局面[9]。贵州医科大学附属医院率先在省内成立结直肠癌MDT团队，目前为我省唯一的结直肠癌MDT团队，本研究对我院MDT模式诊治下III期～IV期结直肠癌患者的治疗决策、执行情况及患者预后进行回顾性分析，探讨MDT模式对中晚期结直肠癌诊治策略及预后的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 贵州医科大学附属医院结直肠癌MDT团队在2018年1月至12月间进行MDT讨论50次，为40位患者提供了最佳的个体化治疗方案。40位患者中，其中男性患者21例，女性患者19例，年龄在40～79岁，平均年龄57.8岁；其中升结肠癌患者有2例，横结肠癌患者2例，降结肠癌患者3例，乙状结肠癌患者11例，直肠癌患者20例，降结肠-乙状结肠交界区癌患者1例，直肠癌-乙状结肠交界区癌患者1例。国外相关已研究证实行MDT的结直肠癌患者需经过筛选[10]，我们选取的为结直肠癌中晚期患者，根据NCCN指南肿瘤临床分期分为III期2例,IV期38例(详见表1)。现每月进行2次结直肠癌MDT讨论，并与省外多个MDT团队进行交流，分析经验，希望为更多的结直肠癌患者提供更好的治疗。

1.2参与人员 贵州医科大学附属医院肛肠外科为结直肠癌MDT的发起科室，其余参与的科室有肿瘤内科、影像科、病理科、肝胆外科、胸外科、核医学科、介入科、麻醉科、营养科等等。参与人员多为相关科室副主任医师及以上职称的医生，且熟悉MDT的各项流程及操作。

1.3入选病例要求 入选MDT的患者都为中晚期，均取得患者及家属的同意，大部分患者是为了获得后续的治疗建议，少部分患者是为了明确诊断及分期。患者的病例资料完整，包括术前的血常规、血生化、肿瘤标志物、癌胚抗原、肠镜、病理学报告、胸腹部CT、腹部MRI、盆腔MRI、部分患者有K-RAS、N-RAS、B-RAF及PIK3CA等基因检测结果，PET-CT、纤支镜等。

2 关于MDT

2.1MDT目的、决策 MDT目的包括：诊断、治疗、诊断+治疗、回顾+治疗、回顾+诊断+治疗。 MDT 决策包括：化疗、手术、放疗、两种及以上治疗方式、其他(介入治疗、射频消融、新辅助治疗、靶向治疗、转化治疗等等)[11]。根据MDT患者治疗后的随访情况，将MDT决策执行情况分为：执行、未执行，并记录执行效果。执行效果包括：达到预期、未达预期和不详。达到预期标准：(1)MDT目的为明确诊断的患者获得确诊；(2)可切除患者经过治疗完成R0切除；(3)姑息治疗患者症状改善或长期生存；(4)经MDT判断仅适合支持治疗患者，病情发展与MDT判断相符。未达预期标准：(1)MDT目的为明确诊断的患者未确诊；(2)潜在可切除患者经治疗未实现R0切除；(3)姑息治疗患者治疗后未达到预期结果[12]。

2.2随访 自开始结直肠癌患者进行MDT诊疗之日起，通过电话、门诊随诊的方式对患者进行随访，每2个月1次。

2.3数据处理 所有数据资料均使用SPSS 20软件处理。计数资料相关性分析应用χ2检验，P<0.05即可以表明数据差异具有统计学意义。

2.4结果 在我院进行的结直肠癌MDT中，以治疗为MDT目的共36例(72.0%)，占主要部分，通过MDT明确诊断的有6例(12.0%)。MDT决策中以推荐化疗为主，共有30例(60%)；手术患者4例(8.0%)，均达到了R0切除；推荐使用两种或以上治疗手段的患者10例(20.0%)。随访结果表明40例中晚期结直肠癌患者中，33名患者执行了MDT推荐的治疗方案，其中共30名(90.9%)患者达到预期治疗标准，2例未达到预期效果，1例患者失联。7例未执行MDT决策的患者中仅3人(42.9%)达预期标准，执行MDT诊疗方案的患者预后明显优于未执行的患者，差异有统计学意义(×2=9.57,P<0.05)。

表1 40例入选病例的临床资料

表2 结直肠癌MDT及决策情况

表3 MDT决策执行与预期效果[n(%)]

3 讨 论

结直肠癌患者早期临床表现与多数结直肠肛管良性疾病的临床表现相似，发病隐匿，周期长，故一般确诊时间较晚[13]。大部分结直肠癌患者确诊时已处于中晚期[14]，国外学者Richardson等报道MDT模式的施行可显著提高晚期结直肠患者术前诊断准确率，分期正确性及预后，指出了MDT对于术前分期的重要意义[15]，通过与影像科及其他科室的医生协作可以有效规避专科医生的知识盲点。笔者的研究结果同样支持该观点，我们有6名难以明确诊断患者通过MDT模式讨论后术前分期得以明确，正确评估了患者的疾病进展现况，对后续治疗有重要指导意义。

国外相关研究通过对患者进行充分的MDT讨论，发现MDT模式可以明显提高结直肠癌患者的预后，但他们的研究大多关于手术方式的选择或是否达到肿瘤的R0切除[16-18]，如Burton的一项研究着重于证明MDT模式可显著降低结直肠癌CRM(Circumferential Resection Margin)阳性率，Rossana等通过对中晚期结直肠癌患者行MDT讨论后为患者确定了最佳的手术方案，提高了患者的R0切除率。尚无针对采用MDT讨论方案与未采用MDT的患者远期疗效的研究报道，而笔者研究对比了执行MDT推荐方案与未执行MDT推荐方案患者之间的治疗效果，研究结果发现执行MDT诊疗方案的患者有90.9%达到了预期的治疗效果，目前无人病死，且未见出现远处转移的征象，明显优于未执行MDT诊疗方案的患者，差异具有统计学意义。MDT模式可在多个临床诊疗阶段切入，协调多专科间默契合作，提升疾病诊断、治疗及回顾三位一体的可行性，结合我们针对中晚期结直肠癌患者的研究及随访结果：术前待患者相关检查完善后行MDT讨论，使诊断困难的患者确诊，有效明确患者分期；所有可行手术切除的患者，经过MDT讨论后确定了准确的手术方式，均已达到R0切除；待病理结果及免疫组化结果回示后再行MDT讨论，指导患者术后放化疗方案，改善临床症状并抑制肿瘤进展；经MDT判断仅适合支持治疗的患者，病情远期发展与MDT讨论的判断相符。可见中晚期结直肠癌患者经MDT确定的诊治方案切实有效并改善了患者预后，这也使我们在新角度审视MDT在结直肠癌患者诊疗中所发挥的巨大价值。

对于中晚期结直肠癌患者，学者如Morris等通过对当地结直肠患者统计研究发现行规律MDT的患者五年生存率明显高于未行MDT的患者[19]。也有研究提出MDT有助于降低结直肠癌患者术后死亡率，减少相关术后并发症的发生[20]，MDT过程或与晚期转移性结直肠癌患者生存率提高有关[21]。为研究MDT诊疗模式对中晚期结直肠癌患者五年生存率的影响，我们将继续对我院MDT诊疗的患者进行随访追踪。

MDT在我国已有将近10年的发展历史，而在欧美发达国家MDT开展的时间更早，各国家之间的MDT发展质量也存在巨大差异[22]。我国的医疗水平区域性差异大，MDT的发展大都集中在北上广沿海发达地区，国内多地区的专科医生MDT观念普及不足，地方医院缺少MDT诊疗模式，当患者病情复杂程度高涵盖多个学科时，常出现束手无策的窘境，患者在转诊过程中延误治疗，地方医院难以有效分流医治病患也加重了三级重点医院的医疗负担。所以省级三级医院应最先确定MDT的流程及方法，逐渐宣传至基层医院，并帮助其实施。MDT不仅应在结直肠癌的诊治中应用，更应视为一套宏观的医疗管理模式，充分发挥其在肿瘤诊疗中的作用，使其发挥更大的作用，我们相信MDT在国内肿瘤的治疗领域会有更加广阔的发展前景。