清热利湿方联合美沙拉嗪治疗溃疡性结肠炎的临床效果

惠 慧，谷云飞，缪志伟

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种慢性非特异性肠道炎性疾病，以结直肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点，临床可见持续或者反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛，兼见不同程度的全身症状[1]。目前现代医学主要以控制急性发作，缓解并诱导加快肠黏膜愈合，降低复发率以及并发症等为治疗目的[2]。本病病情复杂，病因不明，单用西药无法满足临床治疗需要。中西医联合治疗UC在促进深度缓解，提高患者生活质量等方面有明显优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者均为2018年8月—2019年9月于南京中医药大学附属张家港医院门诊治疗的患者。采用随机数字表单盲法分为治疗组和对照组，每组各30例。治疗组男17例，女13例；年龄22～63岁，平均42.7岁；病程0～2年11例，2～5年 9例，5～10年 7例，＞10年 3例；病情程度轻度5例，中度25例；临床类型初发型19例，复发型11例。对照组男19例，女11例；年龄23～61岁，平均42.3岁；病程0～2年10例，2～5年8例，5～10年9例，＞10年3例；病情程度轻度4例，中度26例；临床类型初发型16例，复发型14例。两组患者性别、年龄、病程、病情程度、临床类型等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 诊断标准 UC的诊断主要在排除感染性、其他非感染性结肠炎的情况下，综合临床、实验室及影像学检查、肠镜及肠黏膜病理表现等分析后做出。临床多依靠肠镜检查及肠黏膜组织活检来确诊UC。所有患者符合2018年《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见》中关于溃疡性结肠炎的诊断标准[3]。

1.2.2 中医诊断标准 参照2017年的《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见》[4]。大肠湿热证主症：腹泻、黏液脓血便、腹痛；次症:里急后重、肛门灼热、口干口苦、小便短赤；舌象：舌质红，苔黄腻；脉象：脉滑数或濡数。诊断需有腹泻，需含黏液脓血便和腹痛之中一个，需有1个次症或舌、脉象中有一个。

1.2.3 纳入标准 （1）所有患者符合溃疡性结肠炎诊断标准，且为轻中度，正处于活动期，参照改良 Mayo评分[3](见表 1)在 3～10分之间；（2）符合大肠湿热证的诊断标准；（3）签署知情同意书，配合诊断治疗，依从性好。

表1 改良Mayo评分

1.2.4 排除标准 1)重度UC患者；2)年龄＜18周岁或＞65 周岁；3)伴有心、肝、肾功能显著异常者或有重疾影响其生存者；4)妊娠期或哺乳期妇女；5)有严重并发症如中毒性巨结肠、肠穿孔等；6)有恶性肿瘤、克罗恩病、放射性肠炎、肠结核等问题者；7)精神异常不具认知功能者；对药物过敏或不耐受者。

1.2.5 脱落标准 1）受试者的医从性较差，无法按时接受药物治疗或者随访的患者；2）试验期间同时使用其他类似药物治疗，无法准确进行疗效判断者；3）因药物不良反应停药者。

1.3 治疗方法 对照组予美沙拉嗪肠溶片（生产厂家：葵花药业集团-佳木斯鹿灵制药，批准文号国药准字 H19980148）口服，每日4 g，分3次服用。治疗组：在对照组基础上加用清热利湿方，主方：黄连3 g，黄芩10 g，葛根15 g，薏苡仁15 g，马齿苋15 g，煨木香10 g，白芍10 g，败酱草15 g，红藤15 g，炙甘草10 g。湿热重极，加白头翁 15 g；痢下赤多白少，加紫草 15 g，茜草 10 g；痛甚者加川楝子 10 g，延胡索 12 g；里急后重者可加厚朴 10 g。每日1剂，将所有中药置入砂锅中加水500 mL左右，浸泡半小时，晨、昏分别煎煮1次，武火煮沸后改用文火煎煮，总时间分别为 45 min、30 min，煎煮后即取药液200 mL左右于早、晚餐后半小时温服。12周为1个治疗周期，期间不用其他相关药物。疗程结束后判定疗效及安全性，复查肠镜，电话跟踪回访。

1.4 疗效观察

1.4.1 临床疗效判定标准 临床缓解：改良Mayo评分≤ 2分，单项不超过1分；临床有效：Mayo评分减少（与基线值比较）≥ 30%且≥3分且便血分值下降≥1分或便血分值为0或1分。详见表1。

1.4.2 结肠镜评分标准 根据内镜亚评分，评估黏膜愈合状态。积分为0分和1分的为黏膜愈合。详见表1。

1.4.3 中医证候疗效评定标准 治疗后症状、体征，详见表2。缓解：症状改善显著，疗效指数≥95%；显效：症状明显好转，70%≤疗效指数＜95%；有效：症状有改善，30%≤疗效指数＜70%；无效：症状好转不明显甚至加重，疗效指数＜ 30%。计算公式（尼莫地平法）：疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

表2 症状评分标准表

1.4.4 治疗周期及疗效判定 12周为1个治疗周期，期间不用其他相关药物。疗程结束后判定疗效及安全性，复查肠镜，电话跟踪回访。

1.4.5 安全性指标 血常规、肝功能、肾功能、心电图等。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床缓解率及有效率 两组治疗后比较，治疗组结果均优于对照组，经卡方检验证实差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 临床缓解率及有效率比较

2.2.1 治疗前后改良Mayo评分 组间比较均采用秩和检验，组内比较均采用Wilcoxon符号秩检验。组内对比发现，两组治疗前评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组评分均较治疗前明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后组间对比发现，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 治疗前后改良Mayo评分比较

2.2.2 治疗前后改良Mayo评分内镜亚评分比较 组间比较均采用秩和检验，组内比较均采用Wilcoxon符号秩检验。经检验证实，两组治疗UC均有明显效果，但治疗组的疗效优于对照组（P＜0.05），有统计学意义。见表5。

表5 治疗前后改良Mayo内镜亚评分比较（）

2.3 治疗后肠镜下黏膜愈合率比较 经卡方检验证实，治疗后治疗组黏膜愈合率高于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义。见表6。

表6 治疗后两组黏膜愈合率比较

2.4 中医证候疗效 经卡方检验，治疗组的中医证候疗效总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 7。

表7 中医证候疗效比较

2.4 中医症状疗效 组间比较均采用秩和检验，组内比较均采用Wilcoxon符号秩检验。治疗前两组中医症状积分差异在统计学上没有意义（P＞0.05）。治疗前后组内对比发现，治疗组可有效缓解腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重、肛门灼热、口干口苦、小便短赤等症状，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组可有效缓解腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重、小便短赤，比较差异有统计学意义（P＜0.05），但治疗前后口干口苦、肛门灼热比较结果差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后组间比较发现，治疗组在缓解中医症状方面比对照组更胜一筹，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表8。

表8 中医症状疗效比较

2.5 两组治疗前后检查比较 查血常规、肝功能、肾功能、心电图结果均正常。

3 讨论

溃疡性结肠炎属于中医“久痢”范畴[4]，往往因感受外邪、饮食不当及情志不畅而发，脾虚乃发病之基石。活动期以实证多见，以湿热为主导，大肠湿热证最是常见，主要病机乃湿热蕴结、气血不调。湿热一直贯穿于疾病始终，湿热、瘀毒既是病理产物又是致病之因。活动期治疗宜清热利湿止痢，调气和血生肌。此方取意葛根芩连汤、芍药汤、香连丸、芍药甘草汤等治痢名方，方中黄连、黄芩清大肠湿热，黄芩兼有止血之功；葛根升清阳止泻；薏苡仁健脾利湿止泻；马齿苋导热下行、凉血止痢；木香调中止痛行气；红藤、败酱草活血散瘀、清热解毒消痈；白芍养阴柔肝、缓急止痛；甘草益气和中，调和诸药。湿热极其困重者，加白头翁增清热利湿之功；痢下赤多白少，加紫草、茜草凉血止血；痛剧加川楝子、玄胡索行气止痛；里急后重者添厚朴调理气机。

现代药理指出黄连有抗病原微生物、降细菌毒素、抑制炎症、解热镇痛、缓解腹泻、调节菌群失调、增强免疫等药效[5]。黄芩具有尤其显著的抗细菌、抗真菌活性，对病变结肠黏膜有一定的修复作用[6]。马齿苋可以抑菌、抑制血小板聚集及血栓形成，提高细胞的免疫功能，提高上皮细胞生长速度，加速溃疡愈合[5]。薏苡仁具有抗炎、抑菌及改善肠道菌群等功效；薏苡仁酸性多糖有抗补体活性效果，可增强机体免疫功能[7-8]。马齿苋多糖不仅可以增加小鼠肠道有益菌含量，还能促进抗炎因子IL-10生成，降低炎症因子IL-6和TNF-a水平，具有调整肠道菌群与增强免疫力的双重功效[9]。白芍能通过下调TNF-a等炎性因子而抑制炎症发生[10]。李华等[11]研究显示，红藤在动物试验中体现出较强的镇痛作用和抑制炎症渗出作用。韩亮等[12-13]通过动物实验证实败酱提取物可修复结肠组织学损伤，明显抑制促炎因子的表达，减少中性粒细胞浸润与过氧化脂质生成，从而起到改善结肠炎症状之作用。木香可调节胃肠功能、抑制消化性溃疡、镇痛、抑菌[5]。甘草有缓解胃肠平滑肌痉挛之效，能抑制NO、IL-1b等炎性因子[14]。

全方清热化湿止痢，调和气血愈疮，可加速溃疡面恢复，消除肠黏膜水肿充血，增强机体免疫功能，止血止痛抑菌，促进炎症吸收。

两组治疗后比较，治疗组临床缓解率（77%）高于对照组（43%）；临床有效率（97%）高于对照组（70%）；肠黏膜愈合率（77%）高于对照组（50%）；中医证候疗效总有效率高于（97%）对照组（73%）；改良Mayo评分及内镜亚评分均优于对照组；各指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗后组内对比发现，治疗组可有效缓解中医各个主症与次症（P＜0.05），对照组可有效缓解腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重、小便短赤（P＜0.05），但对口干口苦、肛门灼热无明显疗效（P＞0.05）。两组治疗期间均未出现不良反应。

“上工治未病”，中医重视未病先防、既病防变。UC患者要重视饮食清淡，建议患者进食好消化、热量高、营养高、渣少甚至无渣的食品，平时避免进食冷饮等寒凉之物。患者可以根据自身体质服用山药薏米粥、百合粥、南瓜粥等进行食疗。合理的饮食可以使肠道得到休息，促进其自身愈合。稳定的情绪、乐观的心态有利于改善UC的病情。UC患者心理压力较大，常常有悲观、焦虑、抑郁、易怒等情绪，在一定程度上会诱发本病、加重病情。情绪的稳定，乐观的心态都可以减轻病人的病情。杜志茜[15]证实正念减压疗法可缓解UC病人焦虑抑郁水平，提高病人睡眠质量以及生活质量，可作为UC病人的有效治疗手段。近年来，越来越多实验证明，规律运动可以通过抑制机体炎症反应用于辅助预防或治疗多种慢性炎症性疾病，可作为UC患者的辅助疗法。

溃疡性结肠炎发病机制不清、病情复杂且易反复发作，将预防调摄与慢病管理相结合，加强病人的自我管理，通过清热利湿联合美沙拉嗪中西医结合治疗本病可以更好的控制病情，提高患者的生活质量。