FOCUS 超声刀与直型双极电凝镊在甲状腺肿瘤全程精细化解剖中的应用比较

徐玉林

安徽省亳州市人民医院甲状腺外科，安徽亳州 236800

甲状腺肿瘤是头颈部外科常见的肿瘤，部分患者可伴有声音嘶哑、吞咽和呼吸困难等症状，对生活质量有诸多不良影响[1-2]。手术治疗是甲状腺肿瘤患者的常用治疗方案，随着外科技术的不断发展，“全程精细化解剖”也已普遍应用于该病的治疗，其可良好地保护甲状旁腺、喉返神经，对患者损伤小[3-4]。良好的手术器械也是减少手术损伤等的重要环节，FOCUS 超声刀是甲状腺肿瘤患者术中较为常用的手术器械，具有切割快、无烟雾、术野清晰的优点[5-6]。直型双极电凝镊是一种具有电热作用的工具，同时包含凝血、切割的特点[7]。本研究分别将FOCUS 超声刀与直型双极电凝镊应用于甲状腺肿瘤术中，旨在比较两者的疗效及安全性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016 年6 月—2020 年1 月于安徽省亳州市人民医院接受甲状腺手术治疗的100 例患者诊疗情况。按照术中器械使用不同将其分为超声刀组和双极电凝组，每组各50 例。两组一般资料情况比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①具有甲状腺手术适应证[8]；②均经过术后病理检查证实疾病类型；③术前声带、发音、呼吸等功能均正常；④年龄18～70 岁；⑤临床资料完整。排除标准：①复发性甲状腺肿瘤；②既往已接受过甲状腺、甲状旁腺手术；③肿瘤病灶已对邻近颈部器官造成侵袭；④术前存在甲状旁腺功能亢进或低下；⑤合并其余原发性内分泌、代谢性疾病；⑥合并血液系统异常；⑦合并其余重大躯体性疾病；⑧精神异常。

表1 两组一般资料比较

1.3 方法

两组均采用全程精细化解剖方法，严格按照甲状腺疾病诊疗指南[9]完成对应的甲状腺手术操作，方式如下：①取仰卧位，全麻，选择颈前区切口入路，将颈前肌群和颈阔肌间皮瓣直至甲状软骨处的位置进行游离，切开颈白线部位，令甲状腺显露；②根据手术范围的不同，将甲状腺上中下动静脉、甲状腺峡部、甲状腺锥状叶进行选择性的凝闭切断；③于甲状腺真、假被膜之间，将甲状腺第3 级小血管和其分支进行凝闭，完整喉返神经的解剖，并在甲状腺背侧对甲状旁腺和其周围供血血管予以充分保护，避免对其造成损伤，完成上述操作后根据肿瘤情况完成甲状腺全切术、大部分切除术，并根据不同患者病情决定是否淋巴结清扫；④超声刀组（FOCUS 超声刀，美国强生公司生产，刀头宽度2 mm）使用超声刀完成手术；双极电凝组（直型双极电凝镊，武汉麦朗医疗科技有限公司，颞尖面宽度0.2～0.5 mm，长度12.5～14.5 cm）使用直型双极电凝镊完成手术，术中对于直径＜1 mm 的血管可直接予以凝断，直径≥1 mm 的血管可先进行骨骼化分离，之后再凝断。

1.4 观察指标

①记录切口长度、术中出血量、手术时间、术后术区引流量、住院时间。②检测血清甲状旁腺激素（PTH）、Ca2+水平。收集术前，术后1、3、7 d 时的清晨空腹静脉血3 mL，转速为3000 r/min，离心半径为10 cm，离心10 min，完成处理后收集血清液，使用美国贝克曼库尔生产的全自动生化分析仪AU500 型予以检测。③随访术后6 个月内喉返神经、甲状旁腺损伤、低钙血症、皮瓣下积液的发生情况。其中，喉返神经损伤标准：出现声音嘶哑症状，喉镜检查显示声带活动功能受限，有口周麻木等表现，伴或不伴抽搐；甲状旁腺损伤标准：血清PTH＜15 pg/mL；低钙血症标准：血清Ca2+＜2.1 mmol/L，伴有四肢和口周麻木症状；上述症状在6 个月内消失则为暂时性损伤，若6 个月后仍无明显改善则为永久性损伤[8]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，不同时间点采用重复测量方差分析；计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期相关情况比较

双极电凝组切口长度、术中出血量、术后术区引流量均小于超声刀组，手术时间、住院时间均短于超声刀组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

2.2 两组术后不同时间点血清PTH、Ca2+水平比较

整体分析发现：血清PTH、Ca2+水平组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：两组术后1、3、7 d，血清PTH、Ca2+水平均较术前降低；组间比较：术后1、3、7 d，双极电凝组血清PTH、Ca2+水平均高于超声刀组。见表3。

2.3 两组术后相关并发症情况比较

双极电凝组术后无永久性甲状旁腺损伤和低钙血症发生，超声刀组术后有1 例永久性喉返神经损伤，考虑是由于术中损伤所致。双极电凝组术后并发症总发生率低于超声刀组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表2 两组围术期相关情况比较（）

表2 两组围术期相关情况比较（）

表3 两组术后不同时间点血清PTH、Ca2+水平比较（）

表3 两组术后不同时间点血清PTH、Ca2+水平比较（）

注：与本组术前比较，ta=21.443，Pa＜0.05；tb=19.025，Pb＜0.05；tc=13.396，Pc＜0.05；td=21.539，Pd＜0.05；te=11.628，Pe＜0.05；tf=11.744，Pf＜0.05；tg=10.551，Pg＜0.05；th=8.234，Ph＜0.05；ti=5.142，Pi＜0.05；tj=11.437，Pj＜0.05；tk=8.458，Pk＜0.05；tl=4.757，Pl＜0.05。PTH：甲状旁腺激素

3 讨论

手术治疗是甲状腺肿瘤患者的重要手段，随着医学技术的不断进步，大多数接受手术切除的甲状腺肿瘤患者均可获得良好预后[10-11]。但甲状腺是一种富含血管的腺体，加上手术部位的特殊性，可操作空间较小，若术中处理不当，极易对喉返神经、甲状旁腺等造成不必要的损伤[12-13]。为规避上述风险，临床上提出了甲状腺全程精细化被膜解剖的手术理念，之后逐渐得到普及，目前已成为甲状腺肿瘤手术的必要环节[14-15]。

表4 两组术后相关并发症情况比较[例（%）]

精细化被膜解剖过程中通常采用超声刀处理，具有较好的止血效果[16]。然而甲状腺终末的分支血管十分细小，且与甲状旁腺相距较近，超声刀的刀头在处理此部位时仍不够精细，且工作过程中超声刀所释放的热量也会造成一定损伤，因此仍有部分患者会出现喉返神经、甲状旁腺功能损伤等情况[17-18]。直型双极电凝镊是耳鼻咽喉外科的一种新型仪器，由双瓣镊体和电极座所组成，主要是通过产生电热作用，促使组织血管胶原蛋白、纤维蛋白等发生溶解变性，并具有组织切割功能，且所产生的永久性管腔闭合效应还可发挥凝血效果[19-20]。目前的研究认为，直型双极电凝镊在处理小血管及其余结构上具有更加精细的电凝止血效果，且其作用范围仅限于镊子两端之间，对相邻组织的损伤较小[21-22]。

本研究显示，使用直型双极电凝镊的患者在切口长度、术中出血量、手术时间、术后术区引流量、住院时间均较使用FOCUS 超声刀的患者明显更短或更少，术后血清PTH、Ca2+水平更高，术后并发症总发生率更低。通过分析是由于以下几点原因：①与FOCUS超声刀比较，直型双极电凝镊的颞尖面宽度仅有0.2～0.5 mm，明显更小，手术切割过程中可缩小手术切口，且有助于其与甲状腺真被膜处紧密贴合，在此部位进行甲状腺三级血管凝闭时不会损伤到其余组织，完成精细化解剖及良好的手术操作，减少出血量及引流量[23-24]；②超声刀在使用过程中会释放一定热量可能会对组织造成热损伤，而在直型双极电凝镊的镊端内侧便有出水口，术中止血过程中可滴注生理盐水，可令局部组织温度降低，且放电范围仅处于2 个电极之间，可避免对喉返神经和甲状旁腺产生组织热损伤，减少术后并发症，帮助患者早日出院[25-27]；③直型双极电凝镊使用过程中术野清晰，术者可良好地控制电凝范围和深度，过程精确，有助于缩短手术时间。

综上所述，与FOCUS 超声刀比较，直型双极电凝镊应用于甲状腺肿瘤全程精细化解剖中效果更加显著，值得应用推广。