轻型急性缺血性卒中患者认知障碍的危险因素研究

赵世娇 门 慧 王 莹 李施新 闫 羽 代玲玲 陈宝鑫 金香兰▲

1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院脑病二科，北京 100078

卒中后认知障碍是指卒中发生后6 个月内出现达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，包括从卒中后认知障碍非痴呆至卒中后痴呆的不同程度的认知障碍[1]。近年来研究显示，卒中后认知障碍的发病率较高，在发病后6 个月内卒中后认知障碍的发病率可能高达52%。有研究报道认为卒中后认知障碍的患病率为25%～81%，严重影响患者的功能预后及生活质量[2-4]。对于轻型急性缺血性卒中患者，因其躯体功能障碍症状轻微，认知障碍容易被忽视，特别是在卒中急性期，患者及医务人员工作重点多数集中在躯体症状的恢复，往往会忽视卒中引起的认知障碍[5-6]。因此，在轻型急性缺血性卒中患者中对认知功能进行筛查，寻找可能引起认知障碍的预测因子，将对临床有更好的指导意义。为此，本研究设计回顾性病例对照研究以进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015 年1 月—2018 年9 月北京中医药大学东方医院脑病科住院的84 例轻型急性缺血性卒中患者，其中男62 例，女22 例，平均年龄（61.95±10.59）岁。

1.2 诊断标准

急性缺血性卒中诊断标准参照2018 年版《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[7]。轻型缺血性卒中诊断标准参照《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》[8]。血管性认知障碍诊断标准参照2019 年版《中国血管性认知障碍诊治指南》[9]。

1.3 纳入标准

①符合急性缺血性卒中诊断标准；②美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤5 分；③发病时间≤72 h；④年龄≥18 岁；⑤意识清楚，有足够的视觉、听觉能力，可配合神经心理学测评；⑥肾功能正常[内生肌酐清除率≥80 mL/（min·1.73 m2）] 。

1.4 排除标准

①急性缺血性卒中发病前已诊断有认知障碍或痴呆；②脑白质病变Fazekas 评分≥2 级；③存在其他可引起认知损害的脑血管疾病（如：脑静脉窦血栓形成、脑动静脉畸形等）及其他神经系统疾病（如：帕金森病、多系统萎缩、癫痫、肿瘤、颅内感染等）；④存在可引起认知损害的非神经系统疾病（如甲状腺功能减低、维生素B12或叶酸缺乏、梅毒、艾滋病等）；⑤入院后至认知功能测评期间有卒中进展加重且NIHSS 评分＞5 分；⑥短暂性脑缺血发作或脑出血；⑦有其他系统严重疾病，如心功能衰竭、呼吸衰竭、严重肝肾功能不全等；⑧确诊为抑郁症或汉密尔顿抑郁量表评分≥17 分；⑨合并精神疾病或沟通交流障碍。

1.5 分组

根据中国卒中后认知障碍管理专家共识推荐[1]，采用蒙特利尔认知评估（MoCA）量表评价认知功能。所有入组病例均在发病第10～14 天由经过培训的心理测评师完成MoCA 量表测评，以26 分为截断值（受教育年限≤12 年者加1 分，以校正文化程度的偏倚[10]），分为无认知障碍组30 例（MoCA 评分≥26 分）和认知障碍组54 例（MoCA 评分＜26 分）。

1.6 方法

所有病例均在入院第2 天采集空腹肘静脉血测定生化指标，入院3 d 内使用1.5T 或3.0T 磁共振仪完成头颅磁共振检查，以确定梗死灶的位置及数目，其中梗死灶位置包括关键部位梗死[11]（如额叶、颞叶、枕叶、海马、内囊、丘脑、穹隆和尾状核）和非关键部位梗死（除外上述关键部位的梗死），梗死灶数目分为单个梗死灶和多发梗死灶。记录并分析患者的一般人口学指标（年龄、性别、文化程度）、既往史（高血压病、糖尿病、高脂血症、既往卒中史）、吸烟（一生中连续或累积吸烟6 个月或以上者）、饮酒（每日饮酒1.3 g 以上）、生化指标[血清同型半胱氨酸（Hcy）、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、空腹血糖] 、及梗死位置和数目等信息。

1.7 统计学方法

采用SPSS 22.0 对所得数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t 检验，偏态分布计量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）] 表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。影响因素采用logistic回归分析。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较

认知障碍组年龄高于无认知障碍组，文化程度低于无认知障碍组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）；两组在性别、既往史、脑白质脱髓鞘、梗死位置及数目、吸烟、饮酒方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 两组生化指标比较

认知障碍组血清Hcy 水平高于无认知障碍组，差异有统计学意义（P ＜0.05）；两组总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油、空腹血糖比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

2.3 多因素logistic 回归分析

以是否发生认知障碍为因变量，赋值：无认知障碍=0，认知障碍=1，以上述单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量（年龄、血清Hcy 为连续变量，文化程度为等级变量，赋值如下：小学及以下=1，初中=2，高中=3，大专及以上=4），建立多因素logistic回归分析模型，引入水准为0.05，剔除水准为0.1，采用向后-条件逐步回归法进行自变量的选择和剔除。结果显示，模型纳入的3 个因素均有统计学意义（P ＜0.05），年龄升高（OR ＞1，P ＜0.05）、血清Hcy 升高（OR ＞1，P ＜0.05）是轻型急性缺血性卒中患者发生认知障碍的独立危险因素，高文化程度（OR ＜1，P ＜0.05）是其独立保护因素。见表3。

表1 两组一般临床资料比较

表2 两组生化指标比较

表3 轻型急性缺血性卒中患者发生认知障碍影响因素的多因素logistic 回归分析

3 讨论

轻型急性缺血性卒中是以症状轻微为特点的疾病，属于非致残性缺血性脑血管病，在缺血性卒中人群中占46.4%，具有卒中高复发风险[8]。近年来随着卒中病死率的下降，对卒中后认知障碍的研究逐渐增多，而轻型急性缺血性卒中患者由于症状轻微、随访较少、住院时间短等多种因素存在，其认知障碍往往容易被忽视[12-13]。研究表明，轻型卒中或短暂性脑缺血发作后出现认知功能下降和痴呆的风险将增加4 倍，且3 年后与健康者比较，会出现更高的脑萎缩率，严重影响患者的日常活动，并给社会带来沉重负担[14-15]。因此，找到临床早期预测因子，对高危人群进行早期筛查及随访观察，将对积极预防卒中后认知障碍具有重要意义。

本研究结果显示，血清Hcy 水平升高是轻型急性缺血性卒中患者出现认知障碍的独立危险因素，这与既往研究结果一致[16-19]。Hcy 是一种含巯基的氨基酸，是甲硫氨酸和半胱氨酸代谢过程中的中间产物，在甲基化循环中起着关键作用。体内Hcy 代谢过程和因素的不平衡会导致高Hcy 血症，如叶酸、维生素B6和维生素B12的营养缺乏、肾功能下降等，均可引起血清Hcy 水平升高[20]。目前，关于Hcy 与卒中后认知障碍相关关系的具体机制尚未完全阐明，有研究[21-24]认为，Hcy 升高可损伤血管内皮细胞，进而导致动脉粥样硬化，诱发和加重各种脑血管病及其并发症，引起认知功能下降；另外，Hcy 对神经元具有细胞毒性作用，可直接损伤神经元；高浓度Hcy 也可通过增强β 淀粉样蛋白变性和促进谷氨酸生成，导致海马神经元凋亡，使患者认知功能减退。本研究中认知障碍组患者血清Hcy 水平明显升高，可能通过介导上述机制引起患者认知功能障碍。

本研究还显示，年龄及文化程度是轻型急性缺血性卒中后认知障碍的独立影响因素，年龄越大、文化程度越低者，卒中后发生认知损害的风险越高。既往研究表明[25-26]，40～79 岁的缺血性卒中患者随着年龄增长，血管性认知障碍的发生率也逐渐增加，年龄是卒中后认知障碍的危险因素，考虑其机制可能为年龄越大，脑萎缩越明显，大脑皮质的细胞也相应减少，导致各种高级运动及认知功能受损。另外，文化程度低者更多地从事体力劳动或简单的工作，认知障碍的发生率要高于脑力劳动者，因此高文化程度是认知功能的独立保护因素，其可以增加颞顶部的脑血流量，从而减少痴呆的发生[27-28]。本文结果与既往研究结论一致[29]，故对于高龄且低文化程度的轻型急性缺血性卒中患者进行认知评估及随访观察，将有利于积极预防及早期识别卒中后认知障碍的发生。

综上所述，年龄、文化程度及血清Hcy 水平是轻型急性缺血性卒中患者出现认知障碍的独立影响因素，在卒中后认知障碍的发生中发挥着重要的作用。对于轻型急性缺血性卒中患者，尤其是伴有高龄和低文化程度者，在发病早期监测血清Hcy 水平可能对于认知功能障碍的预测具有一定的临床意义。但本研究尚有不足之处，如样本量较少，未对患者的认知功能情况及血清Hcy 水平进行长期随访观察，有待后续多中心、大样本的前瞻性研究进一步证实。