基于信息分诊全科团队签约服务管理模式的实施效果研究

樊爱青，张少晨，张鹏，张胜冰，潘志刚

为落实2019年国务院政府工作报告关于提升分级诊疗和家庭医生签约服务质量的要求［1］，促进签约服务提质增效，国家卫生健康委及上海市卫生健康委着力要求进一步做实做细家庭医生签约服务工作，不断提高居民满意度。上海市于2015年3月发布《关于进一步推进本市社区卫生服务综合改革与发展的指导意见》（沪府办发〔2015〕6 号）［2］，启动了新一轮社区卫生服务综合改革，截至2019年底，上海市244家社区全面开展“1+1+1”签约服务，组合签约居民765万，常驻居民签约率达34.25%［3］。但是，随着签约服务工作的不断推进，一些问题也日渐显现。保基本、强基层和建机制是新医改改革原则方向［4］。社区卫生服务综合改革“1+1+1”签约组合的初衷是引导居民有序就医合理化，减少盲目的就医给居民带来的不便，改善无序就医状态使医疗资源优化利用［5］。然而，目前社区首诊、分级诊疗和双向转诊等均无政策匹配制度，既没有政策规定居民就医必须社区首诊、分级诊疗，也没有对不同级别医疗机构之间的双向转诊做出相应规定，双向转诊对二、三级医院没有配套支持激励政策，也没有制度约束。在目前上海市各大医院人满为患、一床难求的情况下，社区全科医生要向上级医疗机构转诊签约居民也存在实际困难，二、三级医院目前的绩效分配制度也没有激励措施使上级机构医生把趋向稳定或简单配药的居民转至社区的动力和义务。建立健全的分级诊疗制度是当前乃至未来一段时间国家卫生工作的重点之一［6］。本研究探索信息分诊模式下“1+1+1”全科团队签约服务管理模式的实施效果，为做实做细签约服务工作提供基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 上海市浦东新区占地1 210 km2，涵盖城区、城郊接合部、郊区及远郊区4类地区，选取按人口特征、地域文化、经济效益、人均服务量、家庭医生配比等基线情况可比的上海市浦东新区远郊区5家服务人口在5万～10万的社区卫生服务中心机构，确立1家为干预社区，落实1年基于信息分诊的全科团队签约服务，其余4家为对照社区，签约居民自由随机就诊。

1.2 方法

1.2.1 干预社区和对照社区管理模式

1.2.1.1 干预社区 （1）实施以信息分诊为基础的叫号服务诊疗，类似政策性干预固定签约服务就诊。浦东凌桥社区卫生服务中心位处浦东远郊A类地区，探索做实做细全科家庭医生签约服务工作开展了基于信息分诊的全科团队签约服务管理模式，即在签约服务管理基础上实行门诊系统签约分诊叫号，叫号规则：①已签约本中心的患者优先分诊到对应签约医生处就诊，若签约医生不出诊，将分诊到签约医生所属全科团队的医生处就诊；②非签约居民，按挂号顺序随机分诊，且不享有长处方和延伸处方等签约服务政策优惠；③安排分诊护士，做好沟通解释，如遇病情危急或个别特殊情况，系统分诊叫号未安排到，则由分诊护士应急安排全科医生对接服务。（2）落实固定签约服务：①家庭医生固定门诊日、固定社区日（健康宣教、村居委诊疗服务等），即每位家庭医生公示固定周几门诊服务，周几下社区服务；②全科团队固定团队签约服务日，签约家庭医生若休假则由同团队家庭医生服务，享有同等签约服务待遇；③固定医患服务，即保证签约1人、履约1人、服务1人。

1.2.1.2 对照社区 无信息分诊叫号基础设施或有分诊叫号但不按签约固定家庭医生或团队诊疗叫号，即无政策性干预，居民自由自主随机就诊，居民签约了某家庭医生但不一定找某签约家庭医生就诊服务，签约居民或找不到签约家庭医生或找签约医生服务和非签约医生服务无差别，无固定全科团队为之服务，无固定医患服务。

1.2.2 评估方法 2019年由浦东新区牵头委托第三方结合上海市“1+1+1”签约考核3个维度（有效签约、有效服务、有效控费［7］）开发上海市“1+1+1”综改签约平台APP。有效签约包括签约覆盖率、签约准确率（即居民健康档案信息准确率、更新率）；有效服务包括签约居民高血压、糖尿病、严重精神障碍患者规范管理率，肺结核病患者管理率与规范服药率，孕产妇早孕建册率与产后访视率，组合就诊、社区就诊、就诊频率等；有效控费包括费用变化即签约居民人均医保费用，签约社区发生费用占比，签约组合内费用占比，就诊变化即签约居民因高血压、糖尿病相关疾病住院比例等。本研究中签约率、重点人群签约率、签约考核分均通过上海市“1+1+1”综改签约平台APP获得数据［3］，时间截至2019年12月底。另外，本研究结合APP调查项目并自制问卷予以电话回访，随机分层抽取每位家庭医生的签约居民的10%作为调研对象，进行第三方调查评估。签约准确率、家庭医生有效服务率结合医院信息系统或家庭医生签约服务APP综改平台数据，通过电话回访调查核实。家庭医生签约知晓率、签约居民首诊意愿率、家庭医生服务满意率通过电话回访调查核实。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行数据录入和统计分析，计数资料采用相对数表示，两组间比较采用χ2检验；计量资料以均数表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各社区家庭医生签约服务签约率、重点人群签约率及签约考核分 综改APP平台及上海市社区综改年度报告结果显示，5家社区签约率均＞30%；重点人群签约率对照社区2＜60%，其余均＞60%；签约考核分干预社区高于所有对照社区（见表1）。

表1 各社区签约服务签约率及签约考核分Table 1 Overall contracting rate，contracting rate in key populations and evaluation score for contracted services in five community health centers

2.2 各社区签约准确率、家庭医生签约知晓率、签约居民首诊意愿率、家庭医生有效服务率、家庭医生服务满意率的比较 干预社区分别和各对照社区签约服务各项指标进行比较，干预社区签约居民首诊意愿率和家庭医生有效服务率高于4个非干预的对照社区，差异有统计学意义（P＜0.05）；签约准确率、家庭医生签约知晓率与其中3个对照社区比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 干预社区分别和各对照社区签约服务各项指标的比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of evaluation indicators of contracted services between intervention and control community health centers

3 讨论

此次调研社区的签约率均＞30%，达上海市规定标准，但重点人群签约率对照社区2未达标（＜60%），具体原因有待该社区进一步调研；数据显示签约考核分干预社区均高于对照社区，进一步表明全科医生签约服务关键在于签而有约，需提高定点定准率，才能有效服务于签约居民；对于家庭医生满意度，以投诉类发生为不满意，本研究结果显示，签约服务的居民对家庭医生签约服务满意度基本均达优秀（＞95%），康建忠等［8］研究显示居民满意度签约后有改善，也进一步说明家庭医生签约服务工作由原先的质疑日趋转向居民大众的认可和满意，显示家庭医生签约的可持续性、有效性和必要性。

基于信息分诊的全科团队签约服务管理类似政策性干预，固定签约诊疗服务，签约居民享有长处方、延伸处方，优先预约分诊、转诊等服务，非签约居民不享有各项签约优惠政策，类似于惩罚性干预机制。干预社区签约信息准确率和信息及时更新率均高于4家非干预社区，由此可见，基于信息分诊叫号服务的全科团队签约服务管理模式固定签约服务，固定医患关系服务，固定签约团队服务，落实定点定准率，保证签约信息的准确性、及时性；朱敏等［9］调研显示：2012、2015年签约居民的家庭医生定点就诊率分别为28.6%、36.5%，较低下；黄翠玲等［10］调研也显示签约居民普遍存在签而不约问题；可能存在非干预社区无固定签约服务诊疗，定点定准率较低下，存在签而不约，医患不固定，签约与实际诊疗非同一个签约医生或签约团队，家庭医生不能实时掌握签约居民的动态信息，导致签约信息更新不及时等。干预社区签约知晓率明显高于3家对照社区，其中1家对照社区的重点人群签约率未达标可能与服务量相对较少有关，有待进一步调研论证。由此可见，目前社区签约医生基本都比较负责任，签约知晓率基本都在80%以上，仅个别社区知晓率较低，需要考虑社区医生的其他原因及居民情况，待进一步调研探讨。调研显示干预社区签约居民首诊意愿率和家庭医生有效服务率与非干预社区存在差异，但居民首诊意愿率普遍未达到良好级别（均＜80%），黄蛟灵等［11］研究显示首诊习惯是家庭医生签约的一项重要影响因素；研究表明，签约后的服务质量是实现基层首诊、分级诊疗的基础，稳固的医患服务也是关键［12-13］；陈斌等［14］研究显示虽已运用叫号系统服务对应家庭医生，签约居民门诊对应就诊率较前提高，但无固定团队诊疗服务，无惩罚性机制干预，居民仍可随意就诊，故签约居民家庭医生就诊率仍低下，但签约知晓率和满意度均较前提高。随着医联体的建设，包括实验室检查互联互通，专家下社区、药物长处方、延伸处方等政策落地，居民首诊意愿逐渐增强，但仍然普遍低下。由此可见，需开拓广泛的社区服务，加强医技力量，加强人才培养，提高全科诊疗技能，做实医联体全专结合平台，加强医保相关政策及各类政策干预；家庭医生签约服务工作有待进一步落实相关政策支持，有待进一步落实签约绩效考核服务，有待进一步落实医保奖励惩罚机制。

本研究的局限性：研究是在上海“1+1+1”签约服务背景下的全科团队签约服务模式探讨，目前调研仅探讨了社区医疗机构的签约服务情况，居民签约就医获得感应该是整体的医疗环境，由于二、三级医疗机构相关签约配套医疗举措等相关数据不全，故未列入本研究，目前医联体、医共体等各地政策落地，也是影响签约服务的因素之一，有待进一步调研。

作者贡献：樊爱青负责文章的构思与设计、论文撰写；张少晨、潘志刚负责文章可行性分析、结果分析及论文修订；樊爱青、张胜冰负责文献、资料及数据的收集整理；张鹏负责统计分析及英文翻译；潘志刚负责文章质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。