腹腔镜下子宫全切除术与经腹子宫全切术对盆底功能的影响差异

李善凤 孙姣，仲启欢，温道清，孙文静，丁红利

连云港市妇幼保健院妇产科，江苏连云港 222000

子宫是女性重要的生殖器官， 主要用于产生月经以及孕育胎儿， 同样子宫也是容易发生各种病变的部位，其中以良性疾病居多，如子宫肌瘤、子宫内瘤变及子宫腺肌症等， 此类疾病均对患者的生活质量及生命健康造成巨大威胁， 因此临床中一旦确诊必须采取科学有效的方法进行治疗[1]。 在对子宫良性肿瘤疾病的治疗中，主要是采取手术治疗的方法，其中常规的手术主要是采取开放式的经腹子宫全切的方法， 而虽说这一手术方式具有比较满意的效果， 但手术却对患者有比较大的创伤，同时术后也容易出现子宫瘢痕，这会在很大程度上影响患者的术后美观度， 很多患者因此无法接受[2]。 近年来随着腹腔镜技术的发展及应用，针对子宫良性疾病也提倡采取腹腔镜辅助的手术治疗方式，而关于这一手术方式的疗效及安全性存在一些争议[3]。该次研究方便选取了2015 年1 月—2017 年3 月收治的240 例良性子宫疾病患者为研究对象， 对比了在对子宫良性疾病的治疗中分别采取腹腔镜下子宫全切除术与经腹子宫全切术治疗的效果及对盆底功能的影响，旨在为相关医师提供一些有价值的参考借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取240 例良性子宫疾病的患者作为研究对象。 纳入标准：①患者均经过B 超检查或者宫颈病理学检查确诊[4]；②患者均具有完整的临床资料并且也有良好的手术指征；③患者的认知正常且无精神障碍；④手术前患者或其家属均签署知情同意书。 排除标准：①合并严重的心、肝、肾等脏器功能损伤者；②子宫恶性肿瘤疾病的患者；③严重宫腔粘连或子宫体积过大者；④精神疾病者。 按照患者所用手术方法的不同分成两组：观察组 120 例，年龄 31～65 岁，平均（45.2±2.3）岁；子宫直径 10～18 cm，平均直径（14.2±2.5）cm；疾病类型：子宫肌瘤62 例，子宫腺肌瘤40 例，高级别上皮内瘤变18例。 对照组 120 例，年龄 30～64 岁，平均年龄（44.8±2.1）岁；子宫直径 11～18cm，平均（13.9±2.3）cm；子宫肌瘤 60例，子宫腺肌症41 例，高级别上皮内瘤变19 例。 两组年龄与疾病类型等一般资料对比， 差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 且该研究所选病例经过伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 经腹子宫全切术：予以患者全身麻醉，取患者平卧位作为手术体位， 在腹耻骨上两横指部位做出一个纵行且长度为8～10 cm 的切口， 自该切口逐层切开进入腹部，仔细观察子宫大小、病灶部位及盆腔粘连情况，肌瘤、腺肌瘤缩小者，宫体剥离后依次切断双侧子宫圆韧带、输卵管峡部、卵巢固有韧带，分离阔韧带前后叶、膀胱腹膜反折，实施电凝止血且对阴道做环切操作，最后使用可吸收的缝线进行缝合，术后采取抗生素预防感染。

1.2.2 观察组 腹腔镜下子宫全切除术： 全麻后辅助头低臀高位，对手术部位全面消毒处理。 在患者脐部上缘部位做1 cm 左右的切口，建立二氧化碳气腹，维持腹压为13～15 mmHg，置入腹腔镜在直视状态下将5 mm、10 mm 套管置入下腹两侧麦氏点部位。 借助腹腔镜探查腹腔及盆腔状况，双侧附件包块的患者切断圆韧带、输卵管峡部以及卵巢固有韧带， 切除双侧附件者要将圆韧带采取电凝切断。 使用电钩将子宫膀胱腹膜反折打开，沿着阴道后穹窿部位环切阴道壁，上推膀胱到反折部位，将阔韧带后叶剪开及分离疏松的结缔组织，用钳夹夹断双侧子宫骶与主韧带， 分离子宫血管后进行缝扎及取出子宫， 进一步使用腹腔镜探查无异常可冲洗盆腔，缝合并在术后用抗生素预防感染。

1.3 观察指标

①对两组患者的围术期指标情况进行评价， 具体包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间与住院时间。②均在术后1 个月、1 年、3 年评价两组患者盆腔功能，具体是统计两组阴道顶端脱垂、尿失禁的发生情况。其中以阴道顶端脱垂程度根据POP-Q 定量分期法评价，具体分成 0～IV 度，0 度表示无脱重，IV 度为全部脱出；尿失禁则参照Gaudebzs 尿失禁调查问卷评分评定，分成I～IV 度，分级越高表明尿失禁程度越严重。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，组间比较采用t 检验；计数资料以频数和百分率（%）表示，组间比较使用非参数统计的秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标

在患者的各项围术期指标情况上对比，观察组均要显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期指标情况对比（）

表1 两组患者围术期指标情况对比（）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）术后肛门排气时间（h）住院时间（d）观察组(n=120)对照组(n=120)t 值P 值82.14±8.12 90.52±9.25 7.458＜0.001 52.23±5.42 74.41±6.65 28.322＜0.001 16.65±1.85 21.12±2.41 16.117＜0.001 5.26±0.75 7.12±1.06 15.691＜0.001

2.2 盆底功能

2.2.1 术后1 个月 术后1 个月两组患者阴道顶端脱垂与尿失禁发生情况上对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者术后1 个月盆底功能比较

2.2.2 术后1 年 术后1 年观察组发生6 例（5.00%）阴道顶端脱垂，对照组发生10 例（8.33%）阴道顶端脱垂；观察组发生3 例（2.50%）尿失禁，对照组发生10 例（8.33%）尿失禁。 观察组同对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者术后1 年盆底功能比较

2.2.3 术后3 年 术后3 年观察组发生4 例（3.33%）阴道顶端脱垂，对照组发生14 例（11.67%）阴道顶端脱垂；观察组发生 4 例 （3.33%） 尿失禁， 对照组发生 18 例（15.00%）尿失禁。 组间对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

表4 两组患者术后3 年盆底功能比较

3 讨论

子宫良性疾病属于女性常见的一种疾病， 针对这一疾病主要是提倡采取子宫全切除的方法。 在既往的手术治疗中， 既往的手术方式主要是采取经腹子宫全切术的方法，该手术方式虽然可以做到有效地切除，但是手术却对患者有较大的创伤， 且术后患者的盆腔功能也会受很大的影响，这影响患者康复及预后[5]。 近年来随着腹腔镜技术的快速发展， 对良性子宫疾病的治疗中当前提倡采取腹腔镜子宫全切术的手术方式，该手术方法在实际操作中可借助腹腔镜对腹腔进行探查，在有效切除的同时尽可能地减少对子宫的创伤，这样使得创伤小及恢复快[6-8]。

该次研究就对比了腹腔镜手术与传统经腹手术对子宫良性疾病的疗效， 结果显示在围术期的指标情况上观察组显著优于对照组。 这与高腾猛[9]研究中显示的采取腹腔镜手术治疗的观察组手术出血量、 肛门排气时间、 住院时间较采取常规开腹手术的对照组缩短有明显差异的结果类似， 提示腹腔镜辅助子宫全切术的手术方式治疗子宫良性疾病具有创伤小及术后恢复快的价值。 此外该研究也对患者术后1 个月、1 年及3 年的盆腔功能进行了比较， 结果显示在术后1 个月的阴道顶端脱垂与尿失禁的发生率上两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示腹腔镜与传统开腹行子宫全切的方式对近期盆底功能的影响无显著差异， 传统的开腹手术中，因医师手术操作过程严格遵循无菌操作原则，虽然会引起一定的损伤， 然而短期对盆底功能影响较小，因此在术后1 个月难以表现出明显的差异[10]。而在术后1 年、3 年的阴道顶端脱垂上， 观察组分别为5.00%、3.33%，对照组为 8.33%、11.67%；在术后 1 年、3 年尿失禁上观察组分别为2.50%、3.33%，对照组分别为8.33%、15.00%，对比差异有统计学意义（P＜0.05），提示腹腔镜手术下子宫全切的方式对子宫良性疾病患者远期盆底功能的影响小。这与杨兴旺[11]研究中显示的采取腹腔镜子宫全切术的B 组在术后尿失禁发生率3.33%明显低于采取传统开腹手术的A 组16.67%发生率，B 组残端脱垂3.33%低于A 组10.00%发生率的结果类似， 提示腹腔镜子宫全切术治疗子宫良性疾病能够更好地保障患者远期盆底功能。 腹腔镜下子宫全切术对机体损伤小，一般在术后1 个月后盆腔功能基本恢复正常，开腹手术由于需要比较大的切口， 术后可能出现感染及开裂等情况，这样远期的盆腔功能会受影响，使得阴道脱垂及尿失禁发生率也会增加， 所以采取腹腔镜手术的方式较开腹手术能更加有效地改善患者预后[12]。

综上所述，针对子宫良性疾病，相较于传统的腹式子宫全切术， 采取腹腔镜下子宫全切术的手术治疗方式，可取得满意的治疗效果，减少对患者的创伤及促进患者术后康复， 同时腹腔镜手术方式也对患者术后远期盆底功能的影响小，有助于提高患者生活质量。