老年人慢性心力衰竭并发肾功能不全临床特征及预后研究

郭洪森

阳光融和医院老年病科，山东潍坊 261000

CHF 是临床综合征，多为心血管病终末期，患者的心脏泵血功能严重衰退，难以支撑机体的血液循环。 其诱因较多，如CHD 和血管钙化等，被认为是公共健康问题，备受临床关注[1]。 老年CHD 患者的死亡率较其他年龄段患者高出3～7 倍，其症状不够典型，诊治难度较大。 老年人的心肾功能退化，心肌细胞有所萎缩，使其顺应性降低，收缩功能减退，易出现动脉硬化等情况，最终导致心衰或肾衰。 老年人CHF 并发CRF 的机制为：心脏储备功能下降，使其难以正常调节神经内分泌系统，加之老年人的肾功能退化，会于肾脏间质出现过度纤维化情况，使肾小动脉不同程度硬化，最终降低肾血流量，诱发CRF。 该合并症的预后性不佳，应根据其临床特征给予个体化干预，以改善预后[2]。 该研究方便选择 2016 年 2 月—2018 年 1 月间首次入院的 279 例CHF 患者，用于分析CHF 并发CRF 老年患者的临床特征及预后。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究主体为方便选取院治疗的279 例CHF 患者。该研究经伦理委员会审核后批准， 且患者与家属签署知情同意书。 根据eGFR 结果进行分组，其中，eGFR 不低于 90 mL/（min·1.73m2）为肾功能正常（A 组），共 103例；eGFR 介于 60～89 mL/（min·1.73m2）为肾功能轻度异常（B 组），共 95 例；eGFR 低于 60 mL/（min·1.73m2）为肾功能中度或重度异常（C 组），共 81 例。A 组男 60 例，女 43 例；年龄 62～89 岁，平均（66.25±0.49）岁。 B 组男55 例，女 40 例；年龄 63～90 岁，平均（66.41±0.34）岁。 C组男 43 例，女 38 例；年龄围 61～87 岁，平均（65.97±0.21）岁。 经检验，3 组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

收集老年患者的基本资料、 化验指标和病因等数据， 并以入院 Cr 为标准， 估算 eGFR。 公式为：Cr 值×186-年龄×1.154-0.203×（男 1.233；女 0.742）。

1.3 观察指标

观察老年患者的病因、 心功能分级、 化验指标、LVEF 等临床特征，随访2 年，并记录其预后。

1.4 评价标准

心功能分级采用NYHA 分级：体力劳动正常，劳动后不存在心悸或心绞痛等感受记Ⅰ级； 体力劳动有所受限，劳动后出现心悸或心绞痛等感受，休息时无上述感受记Ⅱ级；体力劳动显著受限，劳动后存在明显的心悸或心绞痛等感受，休息时偶然存在上述感受记Ⅲ级；无法进行体力劳动，以上感受经常性发作记Ⅳ级[3]。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件处理数据，计量资料以（）表示，组间比较采用 t 检验；计数资料以[n(%)]，组间比较采用χ2检验。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比3 组人员的心功能分级

B 组与C 组的心功能Ⅳ级比率高于A 组，且C 组高于 B 组，3 组对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 3 组人员的心功能分级对比[n(%)]

2.2 对比3 组人员的发病原因

B 组与 C 组的 CHD、HHD 比率均高于 A 组， 且 C组较 B 组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

表2 3 组人员的发病原因对比[n(%)]

2.3 对比3 组人员的化验指标与LVEF

B 组的各项指标与C 组对比有显著差异， 且以上两组指标与 A 组对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

2.4 对比3 组人员的预后情况

B 组与C 组的恶性心律失常、冠脉事件再发、心衰再次住院与病死率均高于A 组，且C 组高于B 组，3 组数据对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表 4。

表3 3 组人员的化验指标与 LVEF 对比（）

表3 3 组人员的化验指标与 LVEF 对比（）

组别A 组（n=103）B 组（n=95）C 组（n=8）t 与 A 组对比值P 值tC 与 B 组对比值P 值BNP（ng/L）BUN（mmol/L）eGFR[mL/(min·1.73 m2]540.32±10.24 776.54±12.62 958.66±15.32 145.114/227.483＜0.001 86.469＜0.001 5.51±0.54 6.95±0.75 12.33±0.84 15.592/66.733＜0.001 44.880＜0.001 103.22±5.84 66.44±5.15 42.68±4.06 46.842/79.401＜0.001 33.566＜0.001 Cr（μmol/L） LVEF（%）78.24±4.15 97.26±4.28 160.54±4.95 31.738/122.630＜0.001 90.958＜0.001 48.66±3.47 47.02±3.14 46.01±3.01 3.477/5.447＜0.001 2.168 0.032

表4 3 组人员的预后情况对比[n(%)]

3 讨论

CHF 并发CRF 的发病率较高， 有研究显示，CHF患者中，合并CRF 的几率约为35%～75%，而30%左右的CHF 老年患者会出现eGFR 异常表现。 为此，该合并症成为威胁老年人身体健康的主要病型[4]。 临床致力于该合并症的诊治方法研究，并通过MDRD 公式对eGFR进行科学化估算，根据患者的CRF 病情划分组别，用于分析患者的临床特征。 高龄是肾功能退化的高危因素，有数据得出，65 岁以上老年人的肌酐清除率较其他群体下降75%左右， 而CRF 的发病过程与肌酐清除率降低有很大关联性[5]。 人类衰老的典型表现是肾功能下降，在人体器官中，肾脏的衰老速度最快，尤其是男性。 高于80 岁者的肾小球硬化率高达15%～30%，且eGFR 显著下降，约为年轻人群的50%。 无CHF 症状的老年人，不易因肾功能下降出现病理性改变， 可维持肾脏的健康内环境。但CHF 属于全身性疾病，其有害因子具有较高的敏感性，可能会减少功能性肾单位，诱发不可逆性肾衰[6]。 该合并症的病因可能是CHD 等慢性病，基础病的病程较长， 会影响心肾结构， 使血流动力学发生变化，神经内分泌功能随之改变，且会激活交感神经等系统，在多种作用下，使老年CHF 患者并发CRF。 其病理是：CHF 会减少心排血量， 使机体处于低灌注状态，减少肾脏血流，损伤肾功能[7-8]。 而CRF 会增加血容量，使水钠大量潴留，进而激活肾素-血管紧张素与醛固酮系统，升高血压，降低心脏的舒张与收缩功能。 因此，两种疾病互相影响和制约， 且CRF 的疾病严重度会直接影响到预后。 临床多根据老年患者的疾病特征明确治疗重点，规定疗程，目的是提高远期疗效[9]。

结果显示，B 组与C 组的心功能Ⅳ级比率高于A组，且 C 组最高；B 组与 C 组的 CHD、HHD 比率均高于A 组，且 C 组最高；B 组与C 组的化验指标与 A 组对比有显著差异（P＜0.05）。 说明 CRF 病情程度越重，老年患者的心功能越差，且化验指标的异常程度越明显。 该合并症的主要病因是CHD 和HHD，两种疾病均会影响血管功能，导致动脉粥样硬化，进而影响心脏泵血功能，加剧CRF 病情。 该研究选取的化验指标具有较强的敏感性， 心脏压力负荷异常时，BNP 与BUN 等指标会异常分泌，且会进入血液，通过进行血常规等检查，能够评价其异常水平，进而预估患者病情[10]。 B 组与C 组的不良预后几率高于A 组，主要为恶性心律失常、冠脉事件再发、心衰再次住院和死亡，其中，轻度异常的再次住院率为47.37%，重度异常为58.02%；轻度异常的死亡率为20.00%，重度异常为28.40%。 与孙伟等[3]研究结果 [肾功能正常组的2 年内再次住院率和死亡率为40.57%和 9.43%，轻度 CRF 为 48.03%和 11.02%，中重度CRF 为 52.17%和22.63%]基本一致。 说明CRF 疾病程度会影响该病患者的治疗预后， 应根据患者的临床特征制定个体化诊疗方案，以获得较佳预后。

综上所述，该次研究具有较广泛的临床意义，但样本量、患者个人体质均会影响到检测结果。 为此，笔者认为应扩大样本量，延长样本研究时间，并在临床应用时充分考虑患者情况，综合性分析CHF 患者的预后，并不断研发出新型分组标准， 弥补eGFR 分组的不足之处，提高本研究的实践价值。