游离股前外侧皮瓣与腓肠神经营养血管岛状皮瓣在小腿及足部皮肤缺损、骨外露患者修复中的应用比较

冯占营

河南省巩义市人民医院手足外科 451200

小腿及足部皮肤缺损、骨外露多由急性创伤所致，极易发生坏死、感染等并发症，是临床上常见难题[1]。传统皮片移植无法满足深部骨关节及肌腱损伤修复需要，故需行皮瓣移植修复。腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复设计容易，操作简便，成活率高，且可重建术后皮瓣感觉，已广泛用于足踝软组织修复重建[2]。股前外侧皮瓣血运丰富，稳定性好，且保留供区肌肉，对供区损伤小，逐渐被临床医生所青睐[3]。本文选取我院小腿及足部皮肤缺损、骨外露患者72例，探究游离股前外侧皮瓣与腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月—2020年1月小腿及足部皮肤缺损、骨外露患者72例，根据治疗方案不同分为两组，各36例。Ⅰ组女15例，男21例，年龄22～68岁，平均年龄(39.51±7.58)岁，受伤原因：交通事故伤30例，摔跌伤3例，压轧伤2例，殴斗伤1例，发病至入院时间1～22 h，平均时间(4.05±0.92)h；Ⅱ组女16例，男20例，年龄23～65岁，平均年龄(38.97±7.06)岁，受伤原因：交通事故伤28例，摔跌伤4例，压轧伤3例，殴斗伤1例，发病至入院时间1～20 h，平均时间(3.94±0.86)h。两组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：(1)各种原因所致小腿及足部皮肤缺损、骨外露患者(交通事故、摔跌、压轧等)；(2)采用腓肠神经营养血管岛状皮瓣或游离股前外侧皮瓣修复；(3)患者及家属知情并签署承诺书。

1.2.2 排除标准：(1)合并心、肺、肾功能不全等全身严重疾病；(2)合并糖尿病等影响皮瓣恢复的疾病；(3)严重失血、严重感染。

1.3 方法 腰—硬联合麻醉，用双氧水及生理盐水对创面进行交替反复冲洗，清除创面异物、坏死组织及骨碎片，对软组织边缘实施修整，再修复神经及血管，碎骨片回植骨缺损处，视情况给予人工骨修补。

1.3.1 Ⅰ组：行游离股前外侧皮瓣修复。皮瓣设计：经超声确定旋股外侧动脉降支的肌皮动脉穿支，其穿出点为皮瓣中上部核心点，血管蒂、皮瓣面积范围分别为10～14cm、12cm×9cm～20cm×12cm，静脉/动脉口径范围分别为2～3cm、2～2.5mm。切开皮瓣周围组织，自阔筋膜下将皮瓣充分掀开，进入皮瓣穿支(骨外侧肌及阔筋膜间)，锁定穿支，将骨外侧肌及股直肌分开，探寻旋股外侧动脉降支，沿该血管分离(自上而下)至与皮瓣穿支相连处，结扎其他肌支，随后将皮瓣转移至受区并实施缝合。

1.3.2 Ⅱ组：行腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复。皮瓣设计：腘窝中点与跟腱—外踝中点连线为皮瓣轴心线，即腓肠神经走向。切开蒂部皮肤，自浅筋膜浅层行锐性分离，筋膜蒂须囊括小隐静脉及相邻腓肠神经，保留蒂宽2.5～4cm。切开皮瓣两侧，至深筋膜下方，锐性分离掀起皮瓣，转移至受区，实施缝合。

1.4 观察指标 (1)皮瓣成活情况。(2)皮瓣修复面范围。(3)皮瓣感觉恢复效果。采用感觉障碍分级法，S5：感觉完全正常；S4：痛觉及触觉完全，且伴两点区别觉；S3：痛觉及触觉完全；S2：存在痛觉及部分触觉；S1：存在深痛觉；S0：完全无感觉；S0、S1为差，S2为可，S3为良，S4、S5为优。优、良计入优良率。(4)采用Boyden评价标准评估皮瓣重建肢体功能，无疼痛，无穿鞋限制，无日常活动或娱乐限制，患者满意为优；偶发轻微疼痛，无穿鞋限制，无日常活动限制，有娱乐限制，患者基本满意为良；轻中度疼痛，轻微穿鞋限制，有日常活动或娱乐限制，患者欠满意为可；中重度疼痛，严重穿鞋限制，有娱乐和日常活动限制，患者不满意为差。优、良计入优良率。(5)术前、术后3个月生活质量综合评定问卷-74(GQOL-74)评分，0～100分，得分越高，生存质量越高。

2 结果

2.1 皮瓣成活情况 两组均随访3个月，无失访病例。Ⅰ组无血管危象发生，皮瓣完全成活；Ⅱ组4例发生血管危象，3例经保守治疗后皮瓣完全成活，1例行急诊手术及血管吻合后皮瓣边缘坏死，完全成活率97.22%(35/36)。经确切概率法计算，两组皮瓣完全成活率无显著差异(P=1.000)。

2.2 皮瓣修复面范围 Ⅰ组皮瓣长、皮瓣宽高于Ⅱ组(P<0.05)。见表1。

表1 两组皮瓣修复面范围对比

2.3 皮瓣感觉恢复效果 两组皮瓣感觉恢复优良率无显著差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组皮瓣感觉恢复效果对比[n(%)]

2.4 皮瓣重建肢体功能 两组皮瓣重建肢体功能优良率无显著差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组皮瓣重建肢体功能对比[n(%)]

2.5 GQOL-74评分 术后3个月两组GQOL-74评分高于术前(P<0.05)，但组间对比无显著差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组GQOL-74评分对比分)

3 讨论

近年来，随交通运输业的飞速发展，小腿及足部皮肤软组织缺损发生率随之升高，且常伴骨、肌腱外露，处理较为棘手[4]。游离股前外侧皮瓣、腓肠神经营养血管岛状皮瓣是目前修复小腿及足部皮肤软组织缺损的最常用手段。

腓肠神经由腓肠内、外侧皮神经的交通支构成，血供呈多源性，其营养动脉源于腓肠浅动脉与穿动脉，以腓肠浅动脉远端为蒂，逆性移位可对小腿及足部皮肤软组织缺损进行修复[5]。同时，腓肠神经营养血管岛状皮瓣切取时无须解剖分离供血动脉，简便而快捷。腓肠神经是腓肠神经营养血管岛状皮瓣进行感觉重建的基础，与受区胫后神经吻合，对皮瓣区域感觉神经恢复具有重要促进作用。但由于腓肠神经营养血管岛状皮瓣血管供养特点，向上切取面积过大易导致皮瓣血供能力降低，不利于皮瓣成活，因此，该切取范围不可过大。股前外侧皮瓣主要以旋股外侧降支为血管蒂，属穿支皮瓣，供血动脉来自旋股外侧动脉系统的肌间隔穿支或肌皮穿支[6]。重建血液循环是皮瓣移植后顺利成活的关键。有研究根据解剖学将股前外侧皮瓣分为肌间隙皮支型与肌皮动脉穿支型[7]。有学者认为，股前外侧皮瓣具有4种血管类型，即旋股外侧动脉降支的垂直与水平肌皮穿支、旋股外侧动脉降支的垂直与水平肌间隔穿支[8]。故了解肌皮穿支的分布及走行对股前外侧皮瓣制备及术后皮瓣成活具有重大意义。股前外侧皮瓣可切取皮瓣面积范围较大，具有设计灵活性，且供区隐蔽，无须植皮，不易对患者生活产生影响。本文数据显示，Ⅰ组皮瓣长、皮瓣宽高于Ⅱ组(P<0.05)。提示游离股前外侧皮瓣可提供更大供量，对于大面积小腿及足部皮肤软组织缺损可优先选用。本研究中两组皮瓣完全成活率、皮瓣感觉恢复优良率及皮瓣重建肢体功能优良率无显著差异(P>0.05)。表明游离股前外侧皮瓣、腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复小腿及足部皮肤缺损、骨外露，在皮瓣成活率、受区功能方面具有相似疗效。

综上可知，游离股前外侧皮瓣、腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复小腿及足部皮肤缺损、骨外露，在皮瓣成活率、受区功能方面具有相似疗效，可有效改善患者生活质量，但游离股前外侧皮瓣可提供更大供量，用于修复小腿及足部皮肤任意部位，是理想选择。