妊娠期甲状腺疾病对胎儿宫内生长发育的影响

张珊珊

(深圳市南山区妇幼保健院 产科，广东 深圳 518000)

甲状腺功能(简称：甲功)异常是孕妇常见的疾病，妊娠期甲状腺疾病包括了有亚临床的甲状腺功能减低(甲状腺功能减低，简称：甲低)、临床的甲减和甲状腺功能亢进(甲状腺功能亢进，简称：甲亢)以及单纯性的低甲状腺素血症等[1]。目前对于甲功正常但TPO-Ab免疫阳性以及低甲状腺素血症的孕妇，是否需要给予甲状腺素治疗上存在有较大的争议。有学者对妊娠早、中、晚各个阶段开展甲状腺功能筛查的大样本横断面研究，亦未明确在妊娠早期检测甲状腺素水平是否能早期评估胎儿生长发育情况[2]。因此，本研究将系统的分析妊娠期各个阶段孕妇甲状腺疾病与胎儿宫内生长发育的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用前瞻性研究方法，随机纳入2020年1月至2020年12月在深圳市南山区妇幼保健院产科分娩的孕妇550例，均为单台妊娠，随访至分娩后，所有孕妇在孕早期建卡时需立刻写明甲状腺功能检测的结果。孕妇年龄21～36岁，初产妇355例，经产妇195例。亚临床甲减的诊断标准：促甲状腺激素大于4.0mIU/L，T3、T4在正常范围。排除标准：既往有甲状腺病史，合并妊娠期严重疾病如妊娠高血压、妊娠糖尿病及妊娠期严重感染等，孕妇有吸烟或酗酒等不良生活习惯，合并其他自身免疫性疾病者。

1.2 方法 在孕妇早期(<14周)、中期(14～28周)、晚期组(≥28周)抽取静脉血3ml，抗凝处理标本，采用全自动生化检测仪，对孕妇进行T3、T4游离甲状腺素水平的检查，并检测甲状腺过氧化物酶抗体、TSH等，试剂均购自罗氏公司，操作严格参照说明书进行，并在妊娠中、晚期进行彩色多普勒超声检查，记录胎儿双顶径(biparietal diameter，BPD)、头围(head circumference，HC)、股骨长(femur length，FL)。

1.3 观察指标与判定标准 ①跟踪记录孕妇的妊娠结局：流产、早产、引产、自然分娩、剖宫产；②记录新生儿围生期结局：Apgar 评分、出生体重、出生身长；③记录妊娠期相关并发症：胎儿宫内生长受限、胎儿宫内窘迫、低体量儿。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件处理，计量资料采用组间比较采用方差分析，进一步两组间比较采用LSD-t检验，率资料的比较采用卡方检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠期甲状腺疾病的发生情况分析 在孕早期，共13.64%孕妇出现甲低、15.64%出现亚临床甲减、11.82%出现TPO-Ab阳性，但无甲亢病例，孕中期和孕晚期甲低的发生率为7.81%、0.82%，而TPO-Ab阳性率分别为6.48%、6.77%，甲亢发生率分别为8.76%和9.16%，见表1。

表1 妊娠期甲状腺疾病的发生情况分析(例)

2.2 妊娠晚期甲状腺疾病与胎儿生长发育的关系 妊娠晚期，甲低和甲亢组的胎儿BPD、HC、FL、出生体重、出生身长均明显低于正常组(P<0.05)，胎龄亦明显降低，但TPO-Ab阳性组和正常组比较差异未见统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 妊娠晚期甲状腺疾病与胎儿生长发育的关系

2.3 妊娠晚期甲状腺疾病与妊娠结局的关系 妊娠晚期甲低、甲亢孕妇均合并不同程度的不良妊娠结局，其早产率、低体质量儿出生率、胎儿生长受限率、胎儿宫内窘迫率和新生儿窒息发病率、均较正常孕妇显著升高，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 妊娠晚期甲状腺疾病与新生儿并发症率的关系(例)

3 讨论

妊娠期甲状腺疾病的症状无特异，不易被孕妇发觉，但其对胎儿生长发育有着不可忽视的影响[3]。妊娠期合并了甲状腺疾病甚至会出现甲状腺危象，导致得妊高征的发生概率增加，并且引起胎儿神经系统发育异常以及严重的产后出血[4]。有大量的研究证实，妊娠合并甲状腺功能减退时将出现多种不良的妊娠结局，包括产后出血、先天性畸形、贫血、胎盘早剥、胎儿宫内生长受限等[5]。《2017年妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》指出，当早期孕妇的血清TSH 高于4.0mIU/L时，即可诊断为亚临床甲低[6]。目前对于妊娠合并有亚临床甲减是否对胎儿的生长发育有影响，以及在妊娠早期检测甲状腺素水平是否能早期评估胎儿生长发育情况，临床观点尚不尽相同。因此，本研究将采用横断面研究方法，对本院550例孕妇进行大样本的筛查研究。

本研究结果表明，在孕早期，15.64%出现亚临床甲减、13.64%孕妇出现甲低、11.82%出现TPO-Ab阳性，但无甲亢病例。研究结果表明，在孕早期亚临床甲减的发生率仍较高，明显高于甲低的发生率。因此，有必要对孕妇开展亚临床甲减的跟踪随访研究。在随后的研究中发现，妊娠晚期，甲低和甲亢组的胎儿BPD、HC、FL、出生体重、出生身长均明显低于正常组，胎龄亦明显降低，妊娠晚期亚临床甲低、甲低、甲亢孕妇均合并不同程度的不良妊娠结局，其早产率、低体质量儿出生率、胎儿生长受限率、胎儿宫内窘迫率和新生儿窒息发病率、均较正常孕妇显著升高。研究结果表明亚临床甲低、甲低、甲亢均能影响胎儿的生长发育，导致不良妊娠结局的发生。国内外学者研究也表明，亚甲减是是妊娠 20 周前孕妇出现的流产的一个重要危险因素之一，与甲状腺功能正常的孕妇相比发现，对于未给予临床治疗的亚甲减，孕妇出现流产的发生率明显更高，而通过早期给予左甲状腺素治疗后，流产的发生率明显下降[6,7]。国外的研究也发现，早期的亚临床甲减与胎儿的胎龄有密切的关系[8]。甲状腺素对胎儿的生长发育有重要的生长意义，甲状腺素可以通过促进细胞蛋白质的合成，促进DNA相关酶的合成，促进钙磷的代谢[9]。此外，关于甲亢与胎儿生长发育的关系，一项回顾研究发现，甲亢孕妇发生早期流产和死胎也较为常见，大量的研究基本上也证实了孕妇的甲功异常，特别是甲减与后代的精神疾病的关系很密切[10]。国内一项研究发现，早期对甲亢患者进行药物治疗的孕妇，其早产和低体重的出生概率明显降低，分别低至9.1%和6.2%[11]。甲亢引起早产和胎儿发育异常的因素主要是通过使胎儿处于高代谢状态，引起体内的ATP储存不足和负担平衡等，影响胎盘的生理功能，导致胎儿的生长受限，甚至出现死胎等，因此，指南指出，TSH介于妊娠期特异参考值范围上限和10mIU/L之间，无论 TPO-Ab是否阳性，均需要给予相应的药物治疗。对于妊娠期亚甲减，仍需药物治疗，但本研究在对TPO-Ab阳性孕妇的妊娠结局进行了分析，尚未显示TPO-Ab阳性孕妇合并明显的不良妊娠结局，可能与纳入的样本量有关，在今后的研究中将进一步完善此部分的研究。

总之，甲状腺疾病对胎儿的生长发育有重要影响，加强对妊娠期甲状腺疾病的筛查，特别是在妊娠早期进行甲状腺自身抗体的筛查，早期发现亚临床加减，恰当出来甲状腺疾病，以降低不良妊娠结局，减少对胎儿的生长发育影响。