中部地区维持性血液透析病人自体动静脉内瘘使用现况调查分析

李 进，黄丽红，何 凡，鄢建军，张仲华

自体动静脉内瘘(atoarteriovenous internal fistula,AVF)是进行血液透析最安全、最方便的血管通路，有文献指出AVF是血液透析首选的血管通路[1-2]。一旦建立与动静脉移植物和导管相比，AVF具有较高的通畅率和较低并发症发生率[3-4]。然而，随着人口老龄化问题的日趋严重，由糖尿病、高血压所致的终末期肾脏疾病(end stage renal disease,ESRD)病人基数日趋庞大，因受糖尿病微血管病变及血管钙化等因素的影响[5]，AVF不成熟的比率也在随之增加[6]。同时随着透析水平的提高，病人透析时间延长，对透析通路的使用管理规范提出了更高的要求。为此，本研究对某省维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人AVF使用情况进行调查及研究，以了解现有不足，提高AVF使用的管理水平，减少AVF并发症的发生，延长AVF使用寿命，提高病人生存质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2018年10月—2018年12月在中部地区17所透析中心使用AVF行MHD的病人为研究对象。纳入标准:①MHD治疗者；②年龄≥18岁者；③透析龄≥3个月者；④AVF使用1个月及以上者。排除标准：透析龄≥3个月但不持续透析者；急性肾功能损害疾病导致血液透析者。

1.2 AVF并发症诊断标准[7-8]狭窄：超声检测狭窄区域内径少于相邻正常段内径的50%；血栓：低回声或高回声部分或全部充满受累血管腔，彩超血流显像充盈缺损；瘤样扩张：B超检测瘤样扩张区域内径超过相邻正常血管内径3倍以上，且内径>2 cm。

1.3 研究方法 本研究采取半结构式访谈方式访谈6名资深专家。结合国内外文献回顾，设计调查问卷，问卷内容包括年龄、性别、透析龄、透析频次、AVF穿刺方法、使用AVF透析时间、目前AVF并发症情况、AVF建立血管选择、AVF建立吻合方式、AVF透析时的血泵速度、AVF穿刺针的方向、AVF穿刺针尖的距离、AVF穿刺后止血的方式、透析后AVF穿刺点按压止血时间。将2018年10月—2018年12月在中部地区17个县市透析中心使用AVF行MHD治疗的成年病人纳入研究。对参与调查医院的调查员进行统一培训，采用问卷星调查形式，通过病历记载、血液透析记录及结合全国血液净化病例登记系统相关数据据实完成问卷相关数据收集。应用问卷星系统分析MHD病人AVF使用情况。

1.4 研究质量控制

1.4.1 访谈质量控制 访谈的6名资深专家包括导师1人(副主任护师、护理部副主任)、血管通路专家教授1人(副教授、肾病内科副主任、血管通路小组负责人)、血液净化中心护士长3人(均为副主任护师)、血管通路护士1人(护师，血管通路随访护士)，可确保研究的完整性。具体访谈方法：根据研究目的经课题组成员讨论确定访谈提纲。对6名血管通路专家进行访谈，根据受访者的意愿访谈在护理部会议室进行。访谈开始前介绍课题研究背景和访谈目的、意义，整个访谈围绕访谈提纲展开。访谈提纲的主要内容为：①血液透析血管通路使用现况？②目前AVF的使用维护存在哪些问题？对每项问题进行具体说明。经受访专家同意后全程录音，在访谈过程中鼓励专家充分表达自己的想法，只做适当的追问，采用回应技巧，根据访谈内容及时追问、复述和澄清，尽量保持语言中立，避免提示或诱导倾向，提问的过程中针对同一问题，根据具体情况调整提问方式，以检验问题答案的统一性，同时边倾听边观察受访者的情感和表情变化，并记录。访谈时间为30～45 min。访谈录音转录为文字稿后返回受访者，确认内容的真实性。访谈资料无新信息出现，即达到资料饱和时结束访谈。

1.4.2 数据收集质量控制 根据访谈结果设计调查问卷，并成立调查小组，17名调查员均为血管通路小组护士，工作年限均≥3年，中级职称 13人，初级职称4人。应用统一标准通过公益行直接面对面对13所其他县市医院参与调查的调查员进行统一沟通和培训，本市医院直接面对面进行统一培训，并保持微信、电话联系，在调查过程中有问题及时联系沟通。应用病历记载、血液透析护理记录及结合全国血液净化病例登记系统收集数据，收集数据不完整时可询问病人。收集的数据经双人整理核对录入统计系统，剔除填写不完整的问卷数据，保证数据的真实性。采用方便抽样方法抽取参与调查的医院17所，其中三级医院9所，二级医院8所，其中14所医院为血管通路公益行帮扶医院，其他3所医院为本市三级医院，确保研究的普遍性。

2 结果

2.1 AVF透析病人一般资料 使用AVF进行MHD病人共1 065例，男678例，女387例，年龄(55.38±12.77)岁，透析龄36.00(14.00,60.00)个月；透析频次1周1次25例，1周2次383例，1周3次380例，2周5次277例。

2.2 MHD病人AVF使用时间和血泵速度的数据分布 病人使用AVF的平均时间为36.00(12.00,60.00)个月，最长使用242个月；使用AVF透析病人中血泵速度为230.00(200.00,240.00)mL/min。

2.3 MHD病人AVF的血管选择和吻合方式的情况分布 使用AVF透析病人血管选择的分布依次为腕部桡动脉和头静脉、前臂中段桡动脉和头静脉、肱动脉和肘正中静脉、肱动脉和头静脉、肱动脉和贵要静脉(见表1)。AVF的主要吻合方式主要为端侧吻合(78.69%)，端端吻合(15.96%)。见表2。

表1 AVF透析病人血管选择分布(n=1 065)

表2 AVF透析病人吻合方式分布(n=1 065)

2.4 MHD病人AVF并发症的分布情况 1 065例病人发生并发症400例，发生率37.56%，其中有107例(10.05%)同时并发2个及2个以上的并发症。其中瘤样扩张248例(占23.29%)，狭窄185例(占17.37%)，其余依次为血管形成、闭塞、感染及其他并发症。见表3。

表3 MHD病人AVF并发症分布情况(n=1 065)

2.5 MHD病人AVF的穿刺情况 AVF穿刺方法的选择绳梯居第1位，740例占69.48%。穿刺针方向主要选择动脉、静脉均向心穿刺，有788例(占73.99%)。穿刺针距离有678例(63.66%)选择5～<8 cm。见表4。

表4 MHD病人AVF的穿刺情况(n=1 065)

2.6 MHD病人AVF穿刺后的止血情况 本研究中在AVF穿刺后止血方式753例(占70.70%)选择弹力绷带捆扎止血。透析后AVF穿刺点按压时间分布：按压时间15 min 438例(41.13%)，按压时间30 min 295例(占27.70%)，按压时间60 min 197例(占18.50%)，按压时间120 min 111例(占10.40%)。见表5。

表5 MHD病人AVF穿刺后的止血情况(n=1 065)

3 讨论

AVF常见并发症有狭窄、血栓形成、瘤样扩张、闭塞、感染、假性动脉瘤形成及窃血综合征等,其中AVF通路的狭窄和血栓形成是引起AVF失功的常见原因[9-10]。反复穿刺或穿刺方法不正确有可能导致瘤样扩张的发生，即反复在AVF同一个部位定点穿刺，穿刺时进针点与吻合口之间的距离过近，使血流冲力过大而形成瘤样扩张[11-12]。研究表明，影响血栓形成的因素包括种族、年龄、性别[13]。血栓和吻合口狭窄的形成与术中损伤血管内膜、血管扭曲、包扎过紧、术后感染等有关[14]。AVF发生闭塞可能与行HD时病人因水钠摄入过多，使单位时间内超滤增加，血容量相对不足导致低血压的发生有关[15]。有关AVF感染并发症的发生与拔针后过早解除创口贴使穿刺点暴露、病人止血时污染穿刺点、皮肤消毒不彻底、操作中未遵循无菌原则等有关[11,16]。

在本研究中病人使用AVF时间为36.00(12.00,60.00)个月，最长使用时间242个月，随着AVF使用时间的延长，对AVF使用维护管理提出了更高的要求。腕部桡动脉和头静脉是指南推荐建立AVF的首选血管，其为保护血管资源，本研究符合指南要求。瘤样扩张一般发生在AVF手术后数月或数年，常伴有搏动，多数情况瘤壁侵犯血管壁全层；当其内径超过相邻正常血管内径3倍以上，且内径>2 cm时[17]可定义为发生了瘤样扩张并发症。有研究报道，在使用区域穿刺病人中动脉瘤发生率最高为0.301%，其次为扣眼穿刺，动脉瘤发生率为0.013%[18]。而张丽红等[19]研究表明AVF动脉瘤发生率为2%～30%。国外研究表明，动脉瘤平均发生率为1.5%。本研究中动脉瘤发生率高达23.29%，位居并发症之首，远超过了文献报道水平。血栓形成通常是血管通路功能障碍后的最后并发症，主要是由于血管通路或流出物进行性狭窄，最后导致AVF失功。目前的慢性肾脏病美国肾脏病基金会/肾脏病预后质量倡议(NKF/KDOQI)和加拿大肾脏病学会(CSN)指南建议，对动静脉内瘘，中心特异性血栓形成率不应超过每年25%。在大量研究中观察到的血栓发生率普遍低于实践指南中规定的目标发生率。本研究中血栓发生率为6%，远远低于指南要求。

常见AVF穿刺方法有绳梯穿刺法、区域穿刺法、扣眼穿刺法，本研究中穿刺方法主要选择绳梯穿刺，但不被指南推荐的区域穿刺法占21.88%。弹力绷带捆扎按压是完成透析后穿刺点的主要止血方式，与指南规范要求完全不相符，所以在AVF穿刺方法及穿刺维护方面还需进一步提高规范率。

AVF因通畅时间长、耐久性、感染率低被推荐为血液透析的黄金标准血管通路方式。但对AVF使用情况的报道几乎没有。通过本研可以看到AVF规范使用及维护情况不容乐观，今后需进一步加强对AVF的监测和维护，早期发现并发症并及时处理；规范操作，规范使用，减少AVF并发症的发生，延长AVF的使用寿命，提高病人生存率和生活质量。