循证护理用于抗辐喷防治乳腺癌术后放射性皮炎的效果评价

朱竹华，王 丽，芮 雪，贾 青

放射治疗(简称放疗)是乳腺癌综合治疗的重要环节，可降低术后复发率，提高病人生存率，但长期放疗容易出现皮肤损伤[1]，影响心理健康和生活质量，增加病人痛苦和护理工作量。放射性皮炎是乳腺癌术后放疗病人较常见的皮肤损伤，当放射剂量超过70 Gy时Ⅱ级以上皮炎发生率高达50%，皮炎严重者需中断放疗[2]。抗辐喷内含自由基清除剂，是预防和减轻放疗等理化因素所致皮肤黏膜损伤的专用产品，防治放射性皮炎具有较好的效果[3-4]，但有效的护理干预是其防治效果的保证。循证护理(evidence-based nursing，EBN)是以循证医学为基础的护理模式，利用最佳护理证据，结合临床护理经验和病人意愿，审慎、准确用于护理服务，已在放疗病人护理服务中取得较好效果[5-6]。本研究拟评价循证护理用于抗辐喷防治乳腺癌术后放射性皮炎的效果，为放疗科护理提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年2月—2019年12月收治的60例乳腺癌术后放射治疗病人为研究对象。纳入标准：①均为女性乳腺癌术后病人；②病人无放疗病史或其他药物治疗史；③病人放疗时间相当；④病人自愿参加研究，放疗期间无中断。排除标准：①精神、心理或认知能力障碍的病人；②妊娠或哺乳期病人；③严重肝、肾、心、脑等障碍或合并其他部位癌症的病人；④放疗效果欠佳或中途改用其他治疗措施的病人。随机将60例病人分为观察组和对照组，每组30例。对照组年龄29～65(48.26±7.38)岁；文化程度：小学4例，初中12例，高中7例，专科及以上7例；癌症部位：左侧乳腺癌19例，右侧乳腺癌11例；病理类型：浸润癌6例，非浸润癌19例，早期浸润癌5例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期21例。观察组年龄31～67(49.13±8.24)岁；文化程度：小学5例，初中13例，高中7例，专科及以上5例；癌症部位：左侧乳腺癌18例，右侧乳腺癌12例；病理类型：浸润癌7例，非浸润癌16例，早期浸润癌7例；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期22例。两组病人年龄、文化程度、癌症部位、病理类型、TNM分期比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得我院伦理委员会批准，并和病人签署同意书。

1.2 治疗方法 放疗靶区为患侧胸壁(2对内外切线野+1个或2个侧线野，调强野)+锁骨上下区(一体化调强)。两组病人均采用抗辐喷防治放射性皮炎，抗辐喷使用方法：旋下瓶盖，将液体倒入喷雾瓶，随即旋紧喷雾泵，上下振摇数次即可进行喷雾；从放疗前3 d内开始使用至放疗结束后1周；开始放疗前3 d内，每天2次，早晚各1次；放疗开始第1天至放疗结束，早晚各使用1次，每次放疗前约15 min喷雾1次，每次放疗结束后15 min内喷雾2次；放疗结束后继续喷雾7 d，每天2次，早晚各1次。

1.3 干预方法 对照组采用常规护理：放射性皮炎知识的健康宣教、饮食指导；适当锻炼，保持皮肤干燥、清洁，不涂抹化妆品；避免强风正面吹或阳光暴晒等。观察组在常规护理的基础上给予循证护理，具体如下。

1.3.1 成立护理小组 选择科室护理骨干组建循证护理小组，系统学习循证护理知识。针对抗辐喷防治放射性皮炎这一护理主题进行小组讨论，全面掌握放射性皮炎病理生理、防治措施和护理干预方法。

1.3.2 循证问题 小组针对抗辐喷防治乳腺癌术后放射性皮炎这一护理问题，检索近3年文献资料，检索词为“乳腺癌”“放射治疗/放疗”“放射性皮炎”“抗辐喷”等，检索数据库为中国知网、万方数据库、PubMed、OVID等。

1.3.3 循证支持 小组细致阅读相关文献，筛选有价值的研究成果，总结最佳护理措施，分析现有临床护理内容，去除护理缺陷，保留优质措施，结合病人特点制订个性的、科学的护理方案。

1.3.4 循证应用 ①个性化知识宣教：在预先评估基础上采用通俗易懂言语讲解放疗方法、机制及不良反应，重点宣教放射性皮炎的机制、临床表现、防治措施等，提高防御能力。②心理干预：根据病人心理特质、性格特点、家庭关系等给予个性化情绪疏导，鼓励倾诉内心负性情感，认真、耐心、热情解答问题，通过共情护理缓解其焦虑、担忧、恐惧、抑郁等不良心理，逐步建立病人积极、乐观的放疗心态。③皮肤护理：放疗前保持皮肤放射野干燥、清晰，保证抗辐喷均匀喷于放射野，避免遗漏，摘除佩戴饰品。放射剂量20 Gy时嘱穿宽松纯棉内衣，剂量达40 Gy时避免手抓皮肤，剂量达50 Gy注意预防皮肤感染，确保抗辐喷均匀喷洒。放疗后积极预防皮肤感染，适当进行患侧肢体功能锻炼，提高皮肤抵抗力等。④饮食指导：选择清淡易消化饮食，多食高维生素、优质蛋白、新鲜蔬菜等食物，禁食油腻、辛辣等刺激性食物，多饮水等。⑤抗辐喷用药注意事项：应遵医嘱用药，不得擅自使用。按压喷雾泵不得用力过猛，使用本品期间保持喷雾泵和喷雾瓶之间的密闭。每次喷雾完毕后产品应置于阴凉处存放，一旦启用1个月内用毕为宜。过敏体质者慎用，如发现使用本产品出现皮肤黏膜组织变态反应应停止使用，如不慎喷入眼内用清水冲洗即可，喷雾瓶、喷雾泵如有破损或喷液浑浊不得使用。

1.4 观察指标 ①观察两组病人放疗8周放射性皮炎情况。0级：皮肤正常；1级：脱发，出汗减少，出现暗红色的红斑或干性脱皮等；2级：出现湿性脱皮或鲜红色的红斑，皮肤触痛，中度水肿；3级：出现融合性脱皮，皮肤凹陷性水肿；4级：出现溃疡、出血甚至皮肤坏死[8]。②观察放疗2周、4周、8周急性放射性皮炎反应量表(RISRAS)评分[9]变化。RISRAS量表包括两部分、8项内容，总分40分，分数越高表示放射性皮炎越严重。③采用汉密顿焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD)[7]评价干预前后病人心理健康情况。HAMA评分<7分为无焦虑，7～13分为疑似焦虑，14～20分为焦虑，>20分为显著焦虑。HAMD评分<8分为无抑郁，8～19分为疑似抑郁，20～35分为中度抑郁，>35分为重度抑郁。④护理满意度采用我院护理部制定的满意度调查量表进行评判，分满意、一般、不满意。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，采用t检验、秩和检验、χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组病人放疗8周放射性皮炎等级比较 单位：例

表2 两组病人放疗2周、4周、8周放射性皮炎评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后心理健康情况比较 单位：分

表4 两组病人护理满意度比较

3 讨论

放疗可杀死或者抑制乳腺癌术后病人的癌细胞，降低术后复发率，改善预后，但放疗杀死肿瘤细胞时不可避免杀伤正常细胞，因此放疗前需综合评估病人情况，全面预防可能的并发症需有效的护理干预[10]。放疗期间容易出现各种并发症，其中放射性皮炎是较常见的一种，主要表现为瘙痒、灼烧感、色素沉着、疼痛、毛囊扩张、皮肤紧绷感、皮肤红斑、脱皮、溃疡甚至坏死等[11]。放射性皮炎发生机制主要是放射线导致细胞凋亡，减少生长因子含量，释放大量氧自由基损伤细胞等[12]，抗辐喷可清除自由基，促进组织修复，可有效减轻乳腺癌术后放疗病人的皮肤损伤[13-14]。资料显示，有效护理是抗辐喷防治放射性皮炎不可缺少的重要环节，而且还可提高病人的生活质量[15]。因此，选择科学、高效的护理模式对抗辐喷防治乳腺癌术后放射性皮炎的效果具有重要临床意义。

电离辐射产生的氧自由基具有高反应性、顺磁性，使正常皮肤发生红斑、湿性及干性脱皮、出血、糜烂等[16]，应用抗辐喷可清除自由基，减轻放射性皮炎症状，但其效果和护理干预密不可分。本研究结果显示，放疗8周观察组病人放射性皮炎等级轻于对照组，且放疗2周、4周、8周观察组病人放射性皮炎评分低于对照组，说明循证护理可提高抗辐喷防治放射性皮炎的效果。循证护理具有科学性、高效性、系统性，针对临床护理不足进行客观分析，检索文献查找科学证据，针对性护理干预，避免经验护理的缺陷，可提高护理质量，促进疾病康复[17]。观察组围绕抗辐喷防治放射性皮炎这一护理主题，成立护理小组，总结现有临床优质护理措施，查阅文献，筛选科学实证，并用于放射性皮炎的护理工作中，在健康宣教、皮肤护理、饮食指导等方面给予个性化干预，有效提高了抗辐喷的防治效果。抗辐喷可切断放射毒性反应链，清除氧自由基，促进组织修复，另外还可提高皮肤对放射损伤的耐受量[18]。观察组针对循证问题，重视对抗辐喷用药注意事项的关注，在放疗前、放疗中、放疗后的护理中给予重点关注，确保抗辐喷使用方法正确、剂量适当等，提高了防治效果。

癌症放疗病人存在一定的负性情绪，影响心理健康，有效的护理干预可改善心理健康。本研究结果表明，干预后观察组病人HAMA评分和HAMD评分低于对照组，提示循证护理可改善病人负性心理，与Morrison-Beedy等[19]的研究结果一致。观察组成立护理小组，系统学习循证护理知识，针对放疗病人的心理特点进行全面分析，并经文献实证支持，提高了心理干预的能力和护理质量。循证实践中针对病人的文化水平、职业特点等给予个性化的健康宣教，提高了放射性皮炎相关认识，缓解了因认识不足而产生的焦虑、抑郁等负性心理。心理干预可针对病人焦虑、抑郁等产生的根源进行个性化心理疏导，经情感倾诉、热情答疑、共情护理等心理干预有效缓解了病人不良心理。林萍等[20]研究发现，放疗虽能治疗癌症，但放射性皮炎增加病人心理负担，给予相应的心理干预可改善病人焦虑、抑郁等不良心理。循证护理围绕循证问题查阅文献资料，总结乳腺癌术后放疗病人的心理变化特点，将临床心理护理经验和最佳科研实证相结合，可明显改善病人的心理健康[21]。观察组护理满意度为96.67%，高于对照组的73.33%，提示循证护理提高了护理满意度，与既往研究一致[22]。循证护理利用小组智慧，分析常规护理的不足，针对护理问题查找科学、高效的解决方法，并用于护理实践，提高护理质量，使临床护理更具个性化、人性化，切实贯彻执行护理服务以病人为中心，融洽护患关系，提高了满意度。本研究样本量较少，且小组缺乏心理医生、营养师等专业人员，是不足之处，可在后续工作中予以完善，不断提高护理质量。

综上所述，循证护理能减轻抗辐喷防治乳腺癌术后病人放射性皮炎的严重程度，改善病人心理健康，提高病人护理满意度。