集束化护理在大叶性肺炎纤维支气管镜灌洗术患儿中的应用

李玉侠，崔 亚

大叶性肺炎是儿童时期较常见的下呼吸道感染疾病，病变起始于局部肺泡，以肺泡内弥漫性纤维素渗漏为主的急性炎症，随即快速向整个大叶或肺部蔓延[1]。该疾病临床症状表现为咳嗽、咳痰、高热及嗜睡等，严重者可出现呼吸衰竭或引起中毒性休克、肺脓肿及败血症等，严重影响患儿的健康成长及生存质量[2]。患儿器官及组织耐受性较差，若治疗不及时极易导致患儿引起内环境紊乱、呼吸衰竭及多器官功能障碍等不良反应[3]。纤维支气管镜以其材质柔软、管径细小、术野开阔、无变形、堵塞及出血等优势，现已被广泛应用于大叶性肺炎患儿的治疗中，效果显著[4]。有研究表明，纤维支气管镜灌洗术可有效刺激气道，促进咳嗽反射区，有助于痰液排除和气道分泌物清除[5]。但纤维支气管镜的插入，往往会引起患儿一系列不适感，使患儿产生害怕、紧张及焦虑等不良心情，降低治疗依从性，影响临床治疗效果[6]。有关研究表明，给予患儿有效的围术期护理干预，可明显改善预后，促进疾病的快速康复[7]。基于此，本研究将着重探讨集束化护理对大叶性肺炎纤维支气管镜灌洗术患儿临床疗效及不良反应的影响，为进一步提升临床护理质量，提供借鉴依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月—2019年12月我院收治的168例大叶性肺炎纤维支气管镜灌洗术患儿为研究对象，按治疗先后顺序将其分为对照组和观察组各84例。对照组：男53例，女31例；年龄2～13(7.64±1.27)岁；病程3～14(7.58±3.16) d；疾病部位：右上大叶性肺炎26例，左上大叶性肺炎11例，右下大叶性肺炎24例，左下大叶性肺炎23例。观察组：男52例，女32例；年龄2～14(7.83±1.33)岁；病程3～15(7.68±3.36) d；疾病部位：右上大叶性肺炎24例，左上大叶性肺炎12例，右下大叶性肺炎24例，左下大叶性肺炎24例。两组患儿性别、年龄、病程、疾病部位等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合大叶性肺炎诊断标准；入院前均小于1周，且未使用抗生素治疗；符合纤维支气管镜适应证；影像学检查明显可见病变占全肺叶；无其他呼吸系统疾病如肺结核、支气管哮喘及肺气肿等；经医院伦理委员会批准，家属及患儿均自愿参与该研究。排除标准：存在原发性或继发性免疫系统障碍者；合并有严重的心、肝、肾等器质性病变者；意识不清或有精神异常者；对药物过敏或不耐受者；有纤维支气管镜禁忌者；有参与过类似研究者。

1.3 护理方法 对照组患儿给予常规护理。①交接班管理：护理人员需提前15 min完成交接，认真核对交接患儿治疗情况及当日病情变化，包括咳嗽、体温及咳喘情况，并详细记录。②遵守分级护理原则：加强患儿巡视频次，发现病情变化需第一时间告知医生，并协助处理。③安全措施管理：根据患儿病情等级悬挂防坠床、防跌倒及防压疮等警示标牌，做好入院宣教工作，保持病房环境整洁舒适和安全。④健康宣教：详细告知家属疾病病因、治疗方案及目的，告知日常生活注意事项及自我护理技巧等。观察组患儿在常规护理的基础上行集束化护理，具体如下。

1.3.1 成立集束化护理干预小组 由科护士长1人、主管护师2人及临床经验丰富的责任护士4人组成集束化护理干预小组，由护士长任组长，负责护理实施的协调和组织。定期组织小组成员进行集束化相关护理知识及专业技能培训和考核，要求每位成员熟练掌握相关操作技能和理论知识，确保患儿得到优质护理服务。每周进行组内交流讨论，及时反馈和解决护理工作中存在的问题及难题，通过查阅文献及咨询专家形式，结合患儿病情特点制订符合其个性化和差异化的护理干预措施。

1.3.2 术前护理 术前需保持严格饮食规律，严禁食用油腻食物增加肠胃负担，导致腹泻发生，定期观察患儿体温变化，若术前2 h出现高热情况应第一时间通知医生，采取药物降温处理，确保手术过程中的体温正常；术前检查各项指标检查是否完成、化验结果是否正常，严格掌握患儿手术适应证，了解相关药物过敏史；术前与患儿家属加强沟通，了解患儿病情、病史及发病部位，向患儿及家属详细介绍治疗相关流程及目的，消除患儿及家属紧张情绪，提升手术信心和耐受性；遵医嘱术前6 h禁食、禁水，给予咪达唑仑0.1～0.15 mg/kg静脉注射镇静和2%利多卡因进行喉部局部麻醉，对咳嗽剧烈患儿可给予沙丁胺醇气雾剂[8]。

1.3.3 术中护理 ①生命体征监护：手术过程中应每隔3 min汇报1次患儿病情，如心率、血压、呼吸、口唇、面色、脉搏等；当血氧饱和度下降至80%时应暂停操作退出支气管镜，并快速给予低流量吸氧或叩背等措施，同时提醒手术医生是否终止手术。②肺泡灌洗：在行支气管肺泡灌洗时可采用利多卡因“边麻边进”的方式[9]，及时观察支气管形态变化，使用37 ℃生理盐水灌洗至受累最严重的肺段、肺舌叶及肺中叶，1 mL/kg不少于3次，总量不超过2 mL/kg；灌注时气管镜需紧贴支气管管口，迅速加压灌注生理盐水，达到扩张狭窄管口和松动附壁痰栓的目的；肺泡灌注时间应控制在10 min内，术中黏膜出血可给予1∶10 000肾上腺素1 mL局部灌洗，达到止血目的；针对3岁及以下患儿应保持容量不超过3 mL,3～5岁患儿容量不超过5 mL，5岁以上患儿每次容量不超过10 mL，灌洗液体应选择预先温热过的生理盐水，以减少对气道黏膜损伤和刺激。③口腔护理：采用有效的口腔护理评估工具对患儿口腔进行评估，采用负压吸引器帮助患儿及时将口咽处咳出或呕吐物清除，对难以吸除的顽固性痰栓、坏死组织或附壁组织，可利用钳夹夹除或者使用支气管刷检钳进行刷除，每次不超过3 min，对黏稠痰液可应用生理盐水进行稀释，1次不超过60 mL。

1.3.4 术后护理 ①呼吸道管理：术后肺泡液体较多，痰液稀释易咳出，应及时做好吸痰处理，保持呼吸道通畅；保持床头角度为30°～45°，避免发生误吸或细菌移植情况，做好呼吸道湿化处理，减少细菌感染；定时协助患儿翻身进行叩背咳嗽，观察术后有无发热、胸闷、咳血及呼吸道出血症状，必要时可给予垂体后叶素、巴曲酶及酚磺乙胺进行治疗[10]。②病情监护：术后给予患儿2 h吸氧，严密观察患儿心电变化、血氧饱和度情况、面色及唇色，定期协助患儿进行翻身及体位变换，避免发生低氧血症及压疮等不良反应。③排痰处理：根据患儿术后身体症状遵医嘱给予布地奈德气雾剂及沙丁胺醇气雾剂，雾化吸入减轻喉头水肿和气道高反应症状，必要时可进行机械排痰治疗，促进肺部痰液排除。

1.4 观察指标 ①采用自制调查表对两组患儿干预后临床疗效进行比较，包括咳嗽症状缓解时间、白细胞(WBC)恢复正常值时间、CT结果无异常时间、C反应蛋白(CRP)恢复正常值时间、发热症状消退时间及肺部啰音消失时间。②采用自制调查表对两组患儿干预后不良反应发生情况进行比较，包括短暂性低氧血症、呼吸道黏膜损伤出血及术后短暂性低氧血症，不良反应发生率=(短暂性低氧血症+呼吸道黏膜损伤出血+术后短暂性低氧血症)/总例数×100%。

2 结果

表1 两组患儿干预后临床疗效比较 单位：d

表2 两组患儿不良反应发生率比较 单位：例(%)

3 讨论

肺炎是指发生于终末气道、肺间质和肺泡的炎性症状，按解剖学可分为大叶性肺炎、间质性肺炎及小叶性肺炎，其中大叶性肺炎以感染面积大、发病急骤等特点，对病人危害性最大[11]。大叶性肺炎患儿其病理主要表现为肺泡内纤维素性炎症，炎性渗出物较多，常累及一个肺段及以上肺组织，引起肺组织的实变及不张，严重影响患儿的肺部换气和通气功能[12]。有研究表明，小儿大叶性肺炎病程较长，且发病急骤，病情较危重，极易引起败血症、肺实质病变及肺脓肿等并发症，严重影响肺炎预后[13]。纤维支气管镜灌洗术具有较高的安全性和有效性，目前已被广泛应用于小儿呼吸系统疾病，通过纤维支气管镜灌洗术不仅可直视病灶，明确相关病变性质和炎症程度，同时可通过冲洗阻塞的痰栓，恢复气道通气[14]。有研究表明，早期使用纤维支气管镜灌洗术，能够有效去除患儿气管、支气管内炎性分泌物，减少病原菌及其毒素对气道产生的毒副作用，促进萎陷肺的复张，降低患儿高热反应[15]。但由于患儿大多年龄较小，身体组织发育不完善，手术操作极易给患儿造成心理上的负担及应激反应，从而降低患儿治疗依从性和增加治疗难度[16]。因此，实施有效的护理干预措施，可提高大叶性肺炎患儿的治疗效果和改善预后。

近年来，集束化护理已发展为临床上一种新型护理理念，与传统护理方式相比，更具有系统性特点，能对疾病进行综合性干预指导，比传统单一执行某种护理措施更具效果和实用性[17]。集束化护理是由3个及以上经过循证证实的措施而组成的护理干预方案，集中将各个措施应用在同一时间或同一地点，使护理方案成为一个可信的持续临床实施过程，以达到不断提升临床护理质量的目的[18]。集束化护理秉承以病人为中心，将护理与人文、科学有机融为一体，使病人能在诊疗和护理中感受尊重、关心和同情[19]。有研究表明，集束化护理理念体现了病人整体性、护理的整体性及综合护理质量的提升等科学理念，使病人能够体验到全方位、科学而完整的护理，并获得满意的护理效果[20]。另有研究显示，集束化护理干预能提升病人口腔卫生状况、吞咽功能及生活质量，有效降低病人误吸发生率[21]。本研究将集束化护理应用于大叶性肺炎纤维支气管镜灌洗术患儿临床中，通过成立集束化干预小组，结合循证医学为基础，制定大叶性肺炎纤维支气管镜灌洗术患儿的围术期护理干预措施。术前通过规范饮食、控制体温、监护体征及健康宣教等措施，提升患儿及家属对疾病治疗的信心和耐受性；术中实施生命体征监护、肺泡灌洗及口腔护理，帮助患儿稳定各项生化指标，协助其进行排痰处理，保持口腔卫生，防止误吸和细菌感染；术后通过呼吸道管理、病情监护及排痰处理帮助患儿稳定术后临床效果，协助患儿进行排痰，保持呼吸道通畅[22]。本研究结果显示，观察组患儿咳嗽症状缓解时间、WBC恢复正常值时间、CT结果无异常时间、CRP恢复正常值时间、发热症状消退时间及肺部啰音消失时间均短于对照组(P<0.05)，观察组患儿不良反应总发生率低于对照组(P<0.05)。结果表明，集束化护理措施能提升大叶性肺炎纤维支气管镜灌洗术患儿的临床治疗效果，有效减少患儿不良反应的发生[23]。

综上所述，对大叶性肺炎纤维支气管镜灌洗术患儿实施集束化护理干预，能提升临床治疗效果，减少不良并发症发生，提高患儿生存质量。