案例警示教育联合酸冷电刺激对老年脑卒中吞咽障碍病人吞咽能力及意外事件的影响

王晓丹，朱琦敏，储金妹

脑卒中是因脑部血管破裂或阻塞而引起的急性脑血管疾病，而吞咽障碍是脑卒中病人中常见并发症之一，多表现为口腔通过时间延长(2～3 s)、咽期吞咽延迟(3～5 s)。周玉妹等[1]研究显示，脑卒中急性期吞咽障碍发生率为30%～50%，而慢性期发生率约为16%。脑卒中吞咽障碍病人唇、舌、软腭、下颌及咽喉功能受损，食物吞咽难度大，无法实现正常进食，故机体营养供应不足，且易引发呛咳、误吸及吸入性肺炎等不良吞咽事件[2]。崔静静等[3]研究显示，脑卒中吞咽障碍病人中呛咳、误吸及吸入性肺炎等吞咽意外事件发生率高达90%，导致康复进程缓慢。临床研究发现，吞咽障碍出现对脑卒中病人预后及生活质量影响极大，且易复发，故需强化康复护理干预[4-5]。本研究在我院收治的老年脑卒中吞咽障碍病人中应用案例警示教育联合酸冷电刺激，探究其对病人吞咽能力及吞咽意外事件的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2018年7月—2019年7月收治的120例老年脑卒中吞咽障碍病人为研究对象。纳入标准：年龄>60岁者；与中国脑血管病防治指南所提出的脑卒中诊断标准相符者；生命体征稳定且洼田饮水试验Ⅱ级及以上者；意识清醒且具备一定的阅读、理解能力者；签署知情同意书者。排除标准：伴有认知障碍者；伴有其他导致吞咽障碍的咽喉或口腔疾病者；伴有心、肾功能障碍者；治疗依从性差或中途退出研究者。按随机数字表法分为对照组和观察组，每组60例。对照组男43例，女17例；年龄60～70岁35例，>70岁25例；卒中类型：缺血性41例，出血性19例；洼田饮水试验分级：Ⅱ级、Ⅲ级42例，Ⅳ级、Ⅴ级18例。观察组男41例，女19例；年龄60～70岁36例，>70岁24例；卒中类型：缺血性40例，出血性20例；洼田饮水试验分级：Ⅱ级、Ⅲ级44例，Ⅳ级、Ⅴ级16例。两组病人性别、年龄、卒中类型、洼田饮水试验分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 对照组采取常规康复护理，所涉护理项目有康复健康教育、康复情绪护理、口腔护理、吞咽功能常规训练、摄食训练、呛咳误吸处理等。观察组在常规康复护理基础上加以案例警示教育联合酸冷电刺激，具体如下。

1.2.1 案例警示教育 选择脑卒中吞咽障碍临床案例4例，其中脑卒中吞咽障碍病人呛咳、误吸、吸入性肺炎各1例。介绍案例病人基本情况，包括康复护理前后洼田饮水试验分级、吞咽康复护理、吞咽功能训练等。结合案例分析吞咽意外事件发生的危险因素，包括进食体位不当、单次吞咽量大、吞咽物稠度不合适、吞咽障碍严重程度等。通过现场演示法开展吞咽康复护理教育，由护理人员现场演示，并说明护理配合要求。所涉演示教育内容有摄食训练、面部穴位按摩、进食体位、吞咽治疗仪干预、酸冷刺激等，教育时长20～30 min[6]。

1.2.2 吞咽治疗仪 选用雅思YS1001J型吞咽障碍治疗仪实施治疗，对病人喉颈部皮肤实施脱脂处理，并系带固定仪器的电极片，根据病人反馈调节固定松紧度，而后启动仪器实施治疗，治疗频率为40 Hz，治疗电流为19 mA，引导病人尝试做吞咽动作，根据病人感受调节治疗频率，每天2次，每次10～20 min，1个疗程7 d，共2个疗程[7-9]。

1.2.3 柠檬酸刺激 完成口腔护理后指导取仰卧位30°，向前微屈头部，垫高偏瘫侧肩部，膝关节下垫放1个软枕；选取少量维生素C粉末、柠檬酸，调和成糊状，取牙签蘸取少量糊状酸物质，涂抹舌体两侧中间部位，引导练习空吞咽、交互吞咽、侧方吞咽及点头样吞咽，并对舌体实施轻力度按摩，开展舌肌、咀嚼肌运动，即前伸舌体向左、右摆动至口角，再舔下唇转动至上唇，每天3次，每次6～8组；指导病人练习吮吸动作，开展颊部、口轮匝肌运动，每次10～20 min，每天3次[10]。

1.2.4 穴位冰刺激 评估病人吞咽功能，检查口腔情况，如有无红肿、真菌感染等。选择餐前30 min实施干预，指导病人取半坐位或侧卧位。选清洁筷子1根，取15 cm×20 cm清洁纱布包裹前端，捆扎紧后置于冰水中浸润至湿，对病人双侧面颊、唇周、咽喉部皮肤进行擦拭，至皮肤微红，每天2次，每次6～8组。对病人人中、下关、地仓、颊车、廉泉等穴位实施擦拭，每穴位停留4～6 s，反复3～5次。另取1支冰筷对双侧软腭、咽后壁、舌部进行擦拭刺激，并于金津、玉液穴位停留3～5 s，指导病人做空吞咽动作，反复4次。擦拭刺激过程中注意动作轻柔、力度适中，及时获取病人反馈感受[11-12]。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽能力 干预2周后采用标准吞咽功能评价量表(SSA)进行评价，量表包括3部分：第一部分为意识、呼吸、唇闭合、咽反射、头颈部控制、软腭运动、自主咳嗽，总分23分；第二部分为吞咽试验，指导病人吞咽水5 mL，共3次，观察其吞咽动作，包括喉运动、吞咽时哮鸣、是否存在反复吞咽等，总分11分；第三部分为吞咽水60 mL，观察吞咽情况，总分12分，量表总分18～46分，评分越高表示吞咽功能越差[13]。

1.3.2 吞咽意外事件 脑卒中吞咽障碍病人常见吞咽意外事件有呛咳、误吸、吸入性肺炎，统计护理干预2周内吞咽意外事件发生例数，计算发生率[14]。

1.4 统计学方法 选择SPSS 21.0统计软件进行数据分析，采用χ2检验、t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 两组病人SSA评分比较 单位：分

表2 两组病人吞咽意外事件发生率比较

3 讨论

脑卒中吞咽障碍发生与病人延髓中枢受损有关，口唇、面颊肌、舌及软腭部位肌肉麻痹，导致吞咽功能受限。杨余华等[15]研究显示，因脑卒中后吞咽障碍病人难以顺利吞咽食物、水，极易引起机体营养不良或脱水，其发生率为45%～75%。然而王婷等[16]研究显示，常规吞咽训练下脑卒中后吞咽障碍病人治疗有效率仅为72.5%，临床需积极完善康复护理措施。

本研究在脑卒中后吞咽障碍病人中应用案例警示教育联合酸冷电刺激，结果显示观察组病人SSA评分低于对照组(P<0.05)；观察组病人呛咳、误吸、吸入性肺炎发生率低于对照组(P<0.05)。案例警示教育以脑卒中后吞咽障碍病人为案例，介绍病人基本情况，比较吞咽康复护理前后的洼田饮水试验分级情况，以明确吞咽康复护理有效性，并结合临床案例分析吞咽意外事件发生的危险因素，以强化病人风险防范意识及护理配合意识。吞咽治疗仪借助电脉冲对机体实施刺激作用，配合主动训练，可激活病人靶肌群，促进有效正性反馈治疗环形成[17-18]；指导开展口腔周围肌训练可实现对机体运动反射神经元的有效刺激，有助于构建吞咽反射弧，改善舌肌、吞咽反射的协调性、灵活性。脑卒中吞咽障碍病人发病早期需禁食治疗，唾液分泌不足，基于酸刺激法对舌部味蕾实施刺激，可促进唾液分泌，有助于增强吞咽反射[19-21]；酸刺激可增强吞咽时神经肌肉活动，强化吞咽前感觉神经冲动传入，能降低口咽运动启动阈值，有助于改善口咽运动，确保吞咽有力；本研究在酸刺激时指导练习吞咽动作、咀嚼肌运动，可实现对吞咽肌群的有效锻炼，增强肌群运动协调性、灵活性，能促进吞咽功能恢复[22]。本研究对吞咽动作相关结构实施冰刺激，如口、唇、面颊、软腭、咽喉壁等，可增强其敏感度，有助于感觉冲动传入，改善吞咽功能；人中有醒脑开窍作用，下关穴主治偏风、口眼，地仓穴主治口缓、不能言语，颊车穴主治口急、咀嚼困难，而金津、玉液穴有通利舌脉的作用，对上述穴位实施冰刺激，可促进吞咽动作形成，达到利咽通窍的目的。

综上所述，案例警示教育联合酸冷电刺激应用于老年脑卒中吞咽障碍病人中能促进吞咽功能恢复，减少吞咽意外事件的发生。