APACHEⅡ评分、PAR与老年脓毒症病情严重程度的关系及对短期预后的预测价值

梁 青，杨晰晰，温 彬

脓毒症是由于感染导致的全身性危重性疾病，易导致多器官衰竭，短期死亡风险高。流行病学调查显示，脓毒症患者从住院至死亡时间一般不足30 d，院内病死率为24.3%～80.0%，且随着年龄增高而增加，40岁以上人群住院病死率呈线性增高[1-2]。因此，早期进行危险分层，及时识别出危重患者是改善脓毒症患者短期预后的关键。目前，诊断感染的金标准是采集患者体液如血液、痰液及感染分泌液等进行微生物培养，但培养所需时间较长，一般2 d内可能无明确培养结果，时效性差。急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology, age and chronic health evaluationⅡ, APACHEⅡ)评分是评估危重症疾病病情严重程度及预后常用的评分系统之一，广泛用于急性胰腺炎、社区获得性肺炎、严重创伤及急性呼吸窘迫综合征预后的评估及预测，有较高的应用价值，但其涉及的指标较多，无法满足临床对脓毒症病情快速评估的需求[3-6]。降钙素原(procalcitonin, PCT)是临床评估细菌感染与否及预后最常用的指标，是脓毒症诊断的分子标志物[7-8]，但其特异性差，易受肥胖、机体基础状态的影响，肿瘤、非感染时也可能升高，且PCT仅反映感染程度，并不能全面反映脓毒症病情。白蛋白(albumin, ALB)是反映营养状况的指标，与脓毒症患者预后关系密切[9-10]。降钙素原与白蛋白比值(procalcitonin to albumin ratio, PAR)可综合反映感染程度及营养状况[11-12]，对急性呼吸窘迫综合征、尿道炎预后具有较高的预测价值，且检测方便、快捷。本研究为探讨APACHEⅡ评分联合PAR与老年脓毒症患者病情严重程度的关系及对患者住院期间转归的预测价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准：①脓毒症的诊断及治疗标准均符合相关国际指南[13]，严重脓毒症为脓毒症合并多器官衰竭、灌注不良或低血压者，脓毒症休克为脓毒症合并休克者[14]；②年龄均>60岁；③均在入院1 h内测定PCT、ALB；④住院时间超过48 h；⑤临床资料无缺失。

1.1.2排除标准：①严重创伤、既往有器官移植史者；②长期应用免疫抑制剂或慢性感染者；③哺乳、妊娠期女性；④24 h内死亡者；⑤有血液系统疾病或肿瘤患者；⑥患者或家属放弃治疗者。

1.2一般资料 回顾性分析2016年5月—2020年9月我院ICU诊治的328例老年脓毒症患者的临床资料，其中男200例，女128例；年龄63～82(68.92±9.35)岁；脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克患者分别87例、138例、103例；原发病分别为重症肺炎136例，急性坏死性胰腺炎127例，严重创伤并感染25例，肠穿孔并急性腹膜炎12例，胆管炎11例，感染性心内膜炎9例，肝脓肿8例。

1.3资料收集

1.3.1临床资料：通过电子病历系统收集患者入院24 h内临床资料：①一般资料：包括年龄、性别、血压、氧合指数、合并疾病、原发病等；②实验室检测指标：D-二聚体、C反应蛋白、PCT、ALB、血肌酐、血脂、总胆红素、血乳酸、白细胞等，根据PCT、ALB计算PAR；③系统评分：序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment, SOFA)、APACHEⅡ评分；④治疗情况：机械通气、肾脏替代治疗等。

1.3.2APACHEⅡ评分：APACHEⅡ评分包括急性生理学评分(包括体温、心率、呼吸、平均血压等13项指标，每项得分为0～4分)、年龄评分(根据不同年龄组，得分为0～6分)、慢性健康状况评分(包括既往健康状况、手术方式、术后并发症)。根据患者转入ICU 24 h内临床资料和实验室检测指标计算APACHEⅡ评分，其理论最高分为71分，评分越高提示病情越危重。

1.4研究终点 研究终点为患者28 d生存情况。

2 结果

2.1不同病情脓毒症患者入院时APACHEⅡ评分、PAR比较 脓毒症休克患者入院时PCT高于脓毒症、严重脓毒症患者，ALB低于脓毒症、严重脓毒症患者，差异均有统计学意义(P<0.05)，脓毒症患者PCT、ALB与严重脓毒症患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克入院时APACHEⅡ评分、PAR逐渐升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同病情脓毒症患者入院时APACHEⅡ评分、PAR比较

2.2不同病情脓毒症患者短期预后 328例脓毒症患者中，28 d死亡73例(22.26%)纳入死亡组，存活255例(77.74%)纳入存活组。脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克患者的28 d病死率逐渐升高，差异均有统计学意义(χ2=28.801，P<0.001)。见表2。

2.3死亡组和存活组临床资料比较 根据脓毒症患者的28 d预后情况分为死亡组、存活组。死亡组年龄、血肌酐、D-二聚体、C反应蛋白、血乳酸、PCT、PAR、APACHEⅡ评分、SOFA评分及糖尿病比例均高于存活组，氧合指数、ALB低于存活组，差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表3。

2.4老年脓毒症患者28 d死亡的危险因素分析 以上述单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量，28 d生存状况为因变量纳入模型进行多因素Cox回归分析，变量赋值见表4。多因素Cox回归分析结果显示，糖尿病、PAR>0.35、APACHEⅡ评分>22.75分、SOFA评分>8.15分是老年脓毒症患者28 d死亡的独立危险因素(P<0.05，P<0.01)。见表5。

2.5ROC曲线分析 ROC曲线分析显示，APACHEⅡ评分、PAR及SOFA评分单独及联合预测老年脓毒症28 d死亡的AUC见表6、图1。APACHEⅡ评分联合PAR预测老年脓毒症28 d死亡的AUC为0.869，敏感度为84.93%，特异度为76.08%，具有较高的预测价值。

3 讨论

近年来，虽然医疗技术不断提高以及新型抗菌药物的研制，脓毒症患者预后有所改善，但短期死亡风险仍较高，是ICU患者死亡的主要原因。关于脓毒症患者的短期病死率，不同的研究中差异较大。盛博等[15]对183例脓毒症患者观察显示，28 d病死率为25.68%。杨军英等[16]研究显示，脓毒症患者28 d病死率为44.44%。张晓勤等[17]的研究中为20.3%。本研究328例老年脓毒症患者28 d死亡73例，病死率为22.26%，结果介于上述报道之间，与郑印等[18]报道相近。不同研究间脓毒症28 d病死率存在差异的原因：①样本量、纳入人群年龄存在差异；②医院的救治能力存在一定差异。

临床缺乏对脓毒症早期诊断及病情严重程度进行快速、准确评估的统一方案及风险预测模型是脓毒症病死率居高不下的原因之一。SOFA评分、APACHEⅡ评分是临床广泛应用的危重疾病病情评估系统，可客观、准确、快速预测病情变化，但SOFA评分涉及指标较多，且主要为实验室检测数据，难以做到快速诊断。相关文献显示，APACHEⅡ评分预测脓毒症28 d死亡风险的临床价值高于SOFA评分[19]。杨燕和栗延伟[20]报道显示，脓毒症死亡患者APACHEⅡ评分明显高于存活患者，且随病情程度加重，APACHEⅡ评分逐渐增高，可预测脓毒症患者预后。脓毒症患者入院时APACHEⅡ评分与入院时及入院7 d时皮质醇、促肾上腺皮质激素呈正相关，可反映皮质醇功能[21]。

郭嘉仲等[22]对脓毒症患者回顾性分析显示，脓毒症休克患者入院时APACHEⅡ评分高于严重脓毒症患者，短期死亡患者高于存活患者，其预测脓毒症死亡的AUC为0.827。郭亚威等[7]研究认为，APACHEⅡ评分预测老年脓毒症死亡的价值较高(AUC为0.852)，且敏感性(89.47%)也较高，可快速识别危重患者。本研究结果显示，脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克入院时APACHEⅡ评分逐渐升高，提示APACHEⅡ评分可较好反映脓毒症病情严重程度。死亡组APACHEⅡ评分高于存活组，多因素Cox回归分析显示，APACHEⅡ评分>22.75分是脓毒症28 d死亡的独立危险因素，与相关研究报道相符[18]。但部分研究认为，APACHEⅡ评分涉及的指标较多，难以做到快速评估，可结合血液学指标联合检测，提高预测效能[4]。本研究ROC曲线分析显示，APACHEⅡ评分预测脓毒症28 d死亡的AUC为0.748，预测价值为中等，提示其需联合血清学指标，以提高预测的效能。

表6 PAR、APACHEⅡ及SOFA评分预测脓毒症28 d死亡的ROC曲线分析结果

图1 PAR、APACHEⅡ及SOFA评分预测脓毒症28 d死亡的ROC曲线图

炎症反应在脓毒症发生发展中的作用已得到证实。PCT是降钙素的前体物质，生理情况下血清含量较低，机体发生感染时可于2 h内快速升高，并在24 h内达峰值，其水平可反映感染严重程度。Mustafic等[23]研究显示，PCT在脓毒症诊断及细菌感染的鉴别中有较高的应用价值。张运君等[8]研究表明，脓毒症死亡患者入院1、3、7 d PCT水平逐渐升高，存活患者1、3、7 d PCT水平逐渐降低。既往研究显示，脓毒症患者血清PCT升高，且与病情严重程度关系密切，随着治疗后病情好转，其水平随之下降，血清PCT与脓毒症APACHEⅡ评分、SOFA评分呈正相关[8,24]。PCT不仅可评估脓毒症严重程度，且可作为判断病情稳定性、预后不良的重要指标[25-26]。王珍等[27]研究显示，PCT以11.9 μg/L为临界值，预测脓毒症发生脓毒症相关性脑病的AUC为0.848，但特异度较差。本研究结果显示，脓毒症休克患者入院时PCT高于脓毒症、严重脓毒症患者，脓毒症患者与严重脓毒症患者比较差异无统计学意义；死亡组入院时PCT高于存活组，但经多因素Cox回归分析校正后发现，PCT并非脓毒症28 d死亡的危险因素。可能是由于PCT仅反映炎症程度，而脓毒症预后涉及因素较多。

ALB是肝细胞合成的血浆蛋白，参与调整胶体渗透压及营养物质的转运。近年来研究显示，ALB具有抑制炎症反应的作用，对组织修复具有促进作用[28]。脓毒症导致的炎症损伤可破坏血管内皮，ALB发生渗漏、血清水平降低；炎症反应可直接破坏ALB结构和功能，进一步降低ALB水平[29]。另外，作为营养物质，ALB可反映脓毒症患者营养状况，其水平降低提示患者营养不佳。脓毒症由于持续炎症反应，合成大量炎性因子、免疫因子等，蛋白消耗较多，易出现营养降低，已证实营养状况是影响脓毒症预后的相关因素，通过加强营养干预可改善脓毒症的预后[30-31]。PAR是PCT与ALB的比值，综合考虑炎症反应与营养状况，对脓毒症病情评估及预后判断的准确性更高。相关文献报道，急性呼吸窘迫综合征28 d死亡患者PAR高于存活患者，且随PAR升高，患者存活率下降[12]。目前，尚未见PAR与脓毒症预后关系的报道。与PAR类似的指标C反应蛋白与前白蛋白比值升高被证实是脓毒症预后不良的危险因素[32]。本研究结果显示，脓毒症、严重脓毒症、脓毒症休克入院时PAR逐渐升高，提示PAR可较好反映脓毒症病情严重程度。进一步比较发现，死亡组PAR高于存活组，多因素Cox回归分析显示，PAR>0.35是脓毒症28 d死亡的独立危险因素，可能是由于PAR能综合评估脓毒症炎症损伤及营养状况有关。本研究分析APACHEⅡ评分联合PAR预测老年脓毒症患者短期预后的临床价值，结果显示，联合预测的AUC为0.869高于二者单独预测，且具有较高敏感度和特异度，临床实用性较高。

综上所述，APACHEⅡ评分、PAR可反映老年脓毒症患者病情严重程度，二者联合检测预测老年脓毒症28 d死亡的价值较高，且PAR检测方便，结果获取快捷，可弥补APACHEⅡ评分单独应用的不足。本研究局限性为单中心研究，且样本量较小；其临界值对临床工作的指导意义需进一步研究证实。