水胶体清创胶联合藻酸盐银离子敷料护理12例藏毛窦术后皮瓣坏死的经验总结

商凤佳，张丽娜，周凌曦，修健，刘婷，穆玉△

1吉林大学第二医院结直肠外科 吉林长春 130000

2吉林大学第二医院儿科 吉林长春 130000

3吉林大学第二医院骨科 吉林长春 130000

藏毛窦是一种好发于臀裂处的皮肤感染性疾病，男女发病率比例约为（3～4）:1[1]，内藏毛发是其特征，局部挤压可见毛发伴脓液排出。藏毛窦急性期表现为骶尾部脓肿，脓肿破溃后症状反复发作，创口迁延不愈，导致慢性窦道形成。资料显示，近年来藏毛窦的发病率呈上升趋势，挪威每10万人中约有26人受到此类疾病的困扰[2]。目前藏毛窦的治疗方法有激光、药物注射和手术治疗等，其中手术治疗为主要的治疗方法，具有治疗彻底、复发率低的优点。藏毛窦的手术治疗在彻底手术清创的基础上，常常采用各类皮瓣覆盖手术创面，包括菱形皮瓣、“Z”形皮瓣、“V-Y”形皮瓣等。但术后可能会发生多种并发症，如术后皮瓣坏死，往往会延长患者住院时间，增加治疗费用，不仅影响手术恢复的整体效果，还给患者生理心理上带来了极大的痛苦，临床医务人员应予以重视。我院结直肠外科造口换药中心自2016年9月至2019年9月采用水胶体清创胶联合藻酸盐银离子敷料护理12例藏毛窦术后皮瓣坏死患者，取得较好的效果，现分享相关护理经验，以期为临床护理该类疾病提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

吉林大学第二医院结直肠外科造口换药中心自2016年9月至2019年9月共护理12例藏毛窦术后皮瓣坏死的患者，其中男性9例，女性3例，男女比例3:1；年龄15～27岁，中位年龄21.5岁；BMI 22.7～24.1 kg/m2，中位BMI为23.3 kg/m2；皮瓣类型：3例“Z”形皮瓣，2例Karydakis皮瓣，4例“V-Y”形皮瓣，3例Limberg皮瓣；皮瓣坏死面积1.0～3.3 cm2，中位皮瓣坏死面积为2.2 cm2；3例患者伴有皮瓣下积液。见表1。

表1 患者一般资料

1.2 护理方法

藏毛窦术后皮瓣坏死的护理：首先观察坏死界限，待皮瓣坏死界限清晰及周围切口愈合后，依据湿性愈合理论，选择水胶体清创胶（Urgo Hydro⁃gel，法国优格制药有限公司）局部涂抹，给予自溶性清创，逐次清除皮瓣坏死组织，待坏死组织大部分脱落后，再使用藻酸盐银离子敷料（Biatain Algi⁃nate Ag，丹麦康乐保有限公司）填充创面，创面护理过程中随着肉芽组织的生长，逐步撤出藻酸盐银离子敷料。此外，对于合并皮下积液的病例，选择磺胺嘧啶银油纱（Physiotulle Ag，丹麦康乐保有限公司）包裹为条状引流皮下积液，待积液排出后再行填塞藻酸盐银离子敷料。

2 典型病例护理经过

2.1 病例1

患者男性，18岁，因“骶尾部藏毛窦3年伴反复感染1个月”收治入院，行“Z”形皮瓣手术，术后皮瓣尖端坏死伴皮下积液就诊于造口门诊。左侧皮瓣尖端可见面积约1 cm2的坏死区域，皮瓣下缘近骶尾部处可探及皮下腔隙，腔隙内积液伴切口不愈合，先行藻酸盐银离子敷料包裹为条状引流皮下积液，水胶体清创胶外涂用于去除皮瓣坏死组织，待渗液减少后逐步撤出藻酸盐银离子敷料，创面逐渐收敛，术后约46天愈合（图1）。

图1 病例1护理经过

2.2 病例2

患者女性，15岁，因“骶尾部藏毛窦5年”收治入院，行“Z”形皮瓣手术，术后皮瓣部分坏死，就诊于创口门诊。查体见两侧皮瓣远端面积约3.0 cm2的皮瓣坏死区域，局部呈黑色干痂，拆除周围切口缝线，水胶体清创胶外用去除坏死皮瓣组织，培养创基，藻酸盐银离子敷料填充创面，术后约42天创面愈合（图2）。

图2 病例2护理经过

3 结果

12例皮瓣坏死病例在接受上述护理方案后，创面顺利愈合，中位愈合时间36 d，最长愈合时间46 d，最短30 d，换药期间未出现相关并发症。3例伴有皮瓣下积液的患者经磺胺嘧啶银油纱引流后积液顺利引出，死腔由新生肉芽填塞。患者创面愈合后，随访6个月至2年未见藏毛窦再发。

4 讨论

藏毛窦在肛肠外科并不少见，皮瓣转移手术属于根治性治疗手段，由于其疗效确切、恢复快速获得广大外科医师的青睐。但术后皮瓣坏死的问题一直是临床伤口护理的难点，不仅影响了伤口愈合，也增加了患者的痛苦。通过制定合理的护理方案和采取有效的护理措施，可以最大程度地减少患者痛苦，加快伤口愈合。目前皮瓣转移术后坏死创面的处理方法有很多，包括常规换药、负压封闭引流术、二次植皮或皮瓣修复坏死创面，其中以负压封闭引流术最为常用[3]，但负压封闭引流术在应用中存在价格昂贵、限制患者活动、容易诱发反应性皮炎等不足。Biter等[4]对比负压封闭引流术和传统纱布换药在藏毛窦单纯切除术后的创面治疗效果发现，虽然接受负压封闭引流术治疗的病例创面愈合时间明显缩短，其平均愈合时间为40 d，但传统纱布换药的治疗费用要低于负压封闭引流术。本研究采用水胶体清创胶外用联合藻酸盐银离子敷料对藏毛窦术后皮瓣坏死进行护理，纳入病例的中位愈合时间为36 d，短于上述文献中藏毛窦单纯手术切除联合负压封闭引流术所需的愈合时间。

该类创面处理的关键是敷料的选择，不仅要考虑临床效果，同时需要兼顾经济适用性和安全性。本文所采用的藻酸盐银离子敷料已经被广泛应用于临床多类创面的处理，包括压力性损伤、糖尿病足、静脉性溃疡等。随着科学技术的发展，越来越多的生物敷料被应用于创面处理[5]，本研究采用的藻酸盐银离子敷料与新型生物敷料（如异种动物脱细胞真皮）相比，无排斥反应，安全性更高。而与传统敷料相比，其改善了创面血供，营造了湿性环境，降低了感染风险[6]。

此外，该类创面的护理要根据皮瓣坏死的不同阶段选择合理的方法，不能一概而论。在皮瓣坏死早期，不推荐机械性清创，因为皮瓣坏死早期界限并不清晰，清创难度较高，同时过激的清创干预也会影响周围未坏死区域的伤口愈合。此外，皮瓣坏死早期往往呈现干性坏死，感染的风险较低，过早的清创暴露创口反而增加了感染风险。早期更应注意观察干性坏死皮瓣下有无异常分泌物，做好感染的预防护理。但是，对于合并皮瓣下积液的病例，坏死区域可能因积液渗出无法保持干燥，感染风险较高，故应早期做积液引流。后期待坏死组织界限清晰后切除干性坏死的皮瓣组织，外用水胶体清创胶去除残余坏死组织，培养创基。水胶体清创胶具有较强的去除坏死组织能力，临床上还将其应用于烧伤、压力性损伤等创面护理过程[7]。此外，该类清创胶的胶体成分对局部皮肤刺激性小，提供自溶性无痛清创，并为创口提供了一个湿性的愈合环境，利于肉芽组织生长[8]。当坏死组织脱落后，采用藻酸盐银离子敷料填塞创口，藻酸盐成分吸收渗液，银离子具有一定的抗炎作用，有利于肉芽组织的生长。

对于藏毛窦这类病灶部位特殊的创面，患者往往表现羞涩，在创口处理的过程中应注意隐私的保护。门诊就诊量较大，做好预约和分诊可以有效地提高工作效率，避免门诊出现长时间排队等候等问题。此外，可以主动向患者家属传授基本的伤口护理方法，使患者家属可以为患者做简单的消毒及更换敷料的处置，有利于节约患者时间和治疗费用。此类患者骶尾部毛发生长较快，即使在创面愈合后仍需教导患者对骶尾部毛发做定期脱毛处理，这项措施被推荐应用于藏毛窦的复发预防[9]。指导患者纠正不良的生活习惯，避免久坐，同时需加强体位管理及卫生防护。此外，对于肥胖的患者倡导减重训练。目前认为藏毛窦的发生与不健康的卫生习惯有关[10]，患者应做到及时更换内衣物。由于创面愈合后可能存在增生性瘢痕，局部可能因瘢痕增生产生瘙痒感等不适，为了避免过度搔抓导致瘢痕破溃，在抑制瘢痕治疗的同时，可局部外用止痒类药物。

藏毛窦术后皮瓣坏死的创面护理需要我们予以充分重视，结合患者病情制定合理有效的创面护理措施。水胶体清创胶联合藻酸盐银离子敷料是一种可靠的方法，用于护理藏毛窦术后皮瓣坏死具有较好的临床护理效果。同时，以上皮瓣坏死创面的处理经验可以为日后的伤口护理工作开展提供借鉴，拓宽造口治疗师的实践范围，减轻临床医师的工作压力及减少潜在的医疗纠纷，提高患者对护理人员的认可度，建立和谐的护患关系。