城镇职工医保并2型糖尿病微血管病变老年患者住院费用结构变动及关联性分析

许基连曾志羽黄丽娜麦兰仙何翠华

1.广西医科大学信息与管理学院，广西南宁 530021；2.广西心脑血管疾病防治精准医学重点实验室，广西南宁 530021；3.广西医科大学附属武鸣医院医务科，广西南宁 530199；4.广西医科大学第一附属医院学科建设办公室，广西南宁 530021；5.中山大学附属东华医院行政部，广东东莞 523129

在我国的医疗保险体系中，城镇职工医疗保险是重要组成之一，但随着人口老龄化情形加剧，其基金运行面临着巨大挑战。具体来讲，随着老龄化加剧，退休人员增加，老年人作为医疗消费的主要群体，身体机能的下降带来巨大的卫生服务需求，同时单基数缴费政策使医保费用面临压力[1]。糖尿病微血管病变不仅极大地加重患者的费用负担，并且是导致糖尿病患者死亡、残疾或眼盲的重要原因[2]，数据表明，糖尿病伴微血管并发症患者的年直接医疗费用是无并发症患者的3.18倍[3]。近年来，广西老年人糖尿病患病率不断攀升，据2010年的监测数据表明，广西60岁及以上年龄组糖尿病患病率达17.9%[4]。该文通过结构变动度分析和新灰色关联分析，探究广西某大型三甲医院2014年1月—2018年12月649例城镇职工医保并2型糖尿病微血管病变老年患者的住院费用及其构成，了解患者住院次均费用的变动情况、结构变动的主要因素及各因素的关联度，从而为制定合理的费用调控政策提供数据支撑。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究基于出院诊断ICD编码系统进行疾病分类，主要分析3个微血管病变：糖尿病性视网膜病变（E11.301+）、糖尿病性肾病（E11.201+）和糖尿病性周围神经系统病变（E11.401+）。研究数据来源于广西某大型三甲医院2014年1月1日—2018年12月31日住院患者病案首页信息，包括病案号、性别、年龄、住院天数、住院次数、主要诊断名称及疾病编码、其他诊断名称及疾病编码、是否手术、总费用及其他各项详细费用。纳入标准:①年龄≥60岁以上；②患者基本信息、临床特征及相关费用信息完整；③依据病案及疾病分类标准ICD-10编码,选取诊断编码为E11.201+、E11.301+或E11.401+的2型糖尿病微血管病变病例；④缴纳的医保类型为城镇职工医疗保险。排除标准：①重复或数据缺失的病例；②各项费用之和与住院总费用不相符的病例；③住院费用为0元或住院天数＜1 d的病例。按照以上标准，最终纳入样本量为649例。

1.2 方法

1.2.1 结构变动度分析法 结构变动度是一种动态数据处理方法，被广泛应用于分析住院次均费用内部结构的变化情况[5]，其主要涉及以下3个指标。

①结构变动值（VSV）=Xi1-Xi0（i为费用项目序列号，0为期初，1为期末，下同）。VSV主要用于了解一定时期内某事物各部分的构成比变动情况，若VSV＞0，则表示构成比增加[6]。

②结构变动度（DSV）=Σ|Xi1-Xi0|，该值被用于衡量某事物内容各项结构在某一时期的一个总的变化程度[7]。

③结构贡献率（CSV）=|Xi1—Xi0|/DSV，该值被用于衡量各个组分的变动大小对于总的变动的影响程度，贡献率越大说明该组分期间费用的变动程度越大，影响程度也越大[7]。

1.2.2 新灰色关联分析法 新灰色关联分析法是一种适用于分析灰色资料的研究方法，主要用以探索内部各因素间关联程度[8]，其基本原理和步骤如下[9]。

①求差序列，找出最大或最小绝对差：以住院次均费用为参考数列X0=〔x0(1),x0(2),…,x0(k),…x0(n)〕，以各项费用为对比数列Xi=〔xi(1),xi(2),…,xi(k),…,xi(n)〕,其中n代表各年度，i代表不同费用类别。计算Xi与X0的第k个指标的绝对差和其最大值〔maxΔi(k)〕和最小值〔minΔi(k)〕，即

差序列Δi(k)=|x0(k)-xi(k)|

②求关联系数：Xi与X0两者其第k年的关联系数εi(k)如下所示，其中ρ为分辨系数，ρ=0.5：

③求关联度，排序关联序：Xi与X0的关联度γi如下：

按γi的大小依次排序，即为关联序。

1.3 统计方法

采用WPSOffice Excel软件和SPSS20.0统计学软件进行数据整理和分析。收集的数据经逻辑校验无误后，录入WPSOffice Excel软件并建立数据库。使用SPSS 20.0统计学软件对城镇职工医保并2型糖尿病微血管病变老年住院患者的住院费用进行描述性分析。

2 结果

2.1 患者基本情况

该研究共纳入2014—2018年广西市某三甲医院城镇职工医保并2型糖尿病微血管病变老年住院患者649例，男384例，女265例，分别占比59.2%和40.8%；患者年龄主要集中在60～69岁，占比48.7%，最小年龄为60岁,最大年龄为97岁，中位年龄为71.09岁；71.2%的患者的住院天数集中在7～14 d，最长为97 d，中位数为11 d；14.3%的患者实施了手术。见表1。

表1 城镇职工医保并2型糖尿病微血管病变老年住院患者基本信息

2.2 住院次均费用构成及变动情况

2014—2016年城镇职工医保并2型糖尿病微血管病变老年住院患者住院次均费用最高占比项目均为药品类，费用分别为5 888.13元、5 832.08元和4 940.14元，占比分别为42.43%、40.88%和35.70%，其次是诊断类、治疗类、其他费用、综合医疗服务类和耗材类；而2017—2018年住院次均费用最高占比项目为诊断类，费用分别为5 376.33元和5 437.30元，占比分别为34.82%和31.59%，其次是药品类、治疗类、其他费用、综合医疗服务类和耗材类。见表2。

表2 2014—2018年城镇职工医保并2型糖尿病微血管病变老年住院患者次均费用的新灰色关联分析

2014—2018年城镇职工医保并2型糖尿病微血管病变老年住院患者住院次均费用总体呈不断攀升趋势，从13 877.04元上升到17 210.87元，年均增长速度为6%；诊断类、治疗类费用均呈上升趋势分别从3 675.70元上升到5 437.30元和从1 590.39元上升到3 021.17元，年均增长速度分别为10%和16%；药品类和耗材类则呈不断下降趋势，药品类从5 888.13元下降到4 212.28元，年均下降幅度为8%，耗材类从649.89元下降到338.69元，年均下降幅度为15%；综合医疗服务类和其他类费用在2014—2016年间小幅度上下波动，2017年后则出现较大幅度的增长。见图1。

图1 2014—2018年城镇职工医保并2型糖尿病微血管病变患者住院次均费用构成及变动情况

2.3 灰色关联分析

2014—2018年各构成项目与住院次均费用关联度大小排列，药品类费用居首位，关联度为0.98，耗材类费用居末尾，关联度为0.77。2014—2016年药品类的关联系数最大，均为1.00；2017—2018年则为诊断类的关联系数最大，均为1.00；2014—2018年间耗材类的关联系数均为最小，分别为0.74、0.74、0.77、0.78和0.80。2014—2018年间关联度大小依次为药品类、诊断类、治疗类、其他类别费用、综合医疗服务类、耗材类。见表3。

表3 2014—2018年城镇职工医保并2型糖尿病微血管病变老年住院患者次均费用的新灰色关联分析

2.4 住院次均费用结构变动度分析

城镇职工医保并2型糖尿病微血管病变老年住院患者的住院次均费用结构变动幅度较大，其2014—2018年间年均结构变动度为10.33%，总结构变动度为41.33%。其中，2017—2018年间费用结构变动程度最大，其结构变动度为22.51%，明显高于年均结构变动度10.33%；其次为2015—2016年，其结构变动度为15.19%。按不同费用类别分析发现，2014—2018年药品费结构变动值的绝对值最大，各时区均为负值，表明药品类费用对次均住院费用结构变动影响最大且其构成比不断下降；其他费用结构变动值居第2，除2014—2015年为负值、其余年份均为正值且结构变动值不断增加；治疗类费用居第3且其结构变动值均为正值，表明治疗类费用的构成比不断上升；2014—2018年耗材类费用构成比呈下降趋势，除2016—2017年外，耗材类费用构成比在其余年度均不断下降。见表4。

表4 2014—2018年城镇职工医保并2型糖尿病微血管病变老年住院患者次均费用结构变动值和结构变动度

2014—2018年间，药品类费用的结构变动贡献率最高，达43.46%，是引起住院费用结构变动的最核心项目，亦是2016—2018年中变动最活跃的项目；而在这5年间，综合医疗服务类费用的构成比的变化对总费用结构变动程度的影响最小，其结构变动贡献率仅为0.92。具体而言，2014—2015年间治疗类、诊断类和药品类费用的结构变动贡献率较高，三者共达63.28%，而综合医疗服务类的结构变动率最低，仅为6.48%，这表明由诊查费、护理费、抢救费等费用构成的综合医疗服务类费用的构成比变动对总费用结构变动的影响较小；2015—2016年间诊断类费用的结构变动贡献率最高，达45.56%；2016—2017年和2017—2018年药品类费用的结构变动贡献率均最高，分别达47.57%和28.17%。综合医疗服务类和耗材类费用的结构变动贡献率大体呈下降趋势，其余类别则出现较大幅度波动。见表5。

表5 2014—2018年2型糖尿病微血管病变老年住院患者次均费用结构变动贡献率（%）

3 讨论

3.1 患者住院负担沉重且仍不断加重

该研究结果显示，城镇职工医保并2型糖尿病微血管病变患者住院次均费用总体呈上升趋势，除2016年出现小幅下降外，其余年度均不断上涨，2014年城镇职工医保并2型糖尿病微血管病变患者住院次均费用为13 877.04元，2018年该数字上涨到17 210.87元，而2014—2018年间南宁市城镇居民人均可支配收入范围为27 075～35 276元，这表明，城镇职工医保并2型糖尿病微血管病变住院患者不仅医疗负担沉重且仍不断加重。据单侯乾[10]的研究，2013—2016年兰州市糖尿病微血管病变患者住院次均费用为7 569.69元，平均住院天数为10.28；周倩等[11]选取我国西部某市4所二级医院进行调查，结果显示，2013年7月—2014年6月间糖尿病微血管病变住院患者次均费用为7 783.17元，平均住院天数为13 d。多项研究显示，医院等级、医疗付款方式、住院次数等因素皆是糖尿病微血管病变患者次均住院的影响因素[10-12]。该次研究的调查对象来源于大型三甲医院，患者的参保类型均为城镇职工医疗保险，故而导致该次研究的被调查对象的住院次均费用高于以往研究的被调查对象。

3.2 实施控制药品费用政策成果显著

由结构变动分析结构可知，2014—2018年间药品类费用始终呈负向变动，4年间药品类费用结构变动贡献值最大，为43.36%。2017年广西全区正式推行药品零加成政策后，受政策因素影响，2017—2018年间药品类费用的结构变动值的绝对值达到最大。药品费用占比不断下降，2017年和2018年占比分别为30.81%和24.47%，基本完成国务院办公厅的要求—“力争2017年试点城市公立医院药占比总体降到30%左右”[13]。此外，新灰色关联分析结果显示，2014—2018年药品类费用关联度为0.98，关联序位居第一。由此可见，药品类费用是影响糖尿病微血管病变患者次均住院费用变动的最重要的关联性因素。同时，不同学者亦对不同病种的患者次均费用开展了研究。结果显示，对于结直肠癌化疗患者、食管癌患者、中老年肾病综合征患者、患者而言，药品类费用同样也是影响这些患者次均住院费用变动的最重要的关联性因素[14-16]。

3.3 医疗费用结构不合理，医护人员价值无法得到体现

在2014—2018年间，各费用结构均有所变化，但由诊查费、护理费、护理费、抢救费等构成的综合医疗服务类费用的结构变动极小，各年度其结构变动值分别为为0.51、-0.59、1.16、-0.7，呈正、负相间的变动，其结构变动贡献率极低，仅为0.92。4年间综合医疗服务类费用的占比范围为6.83%～7.99%，平均占比为7.29%，仅次于耗材类费用的占比。新灰色关联分析结果显示，其关联度为0.79，关联序仅次于耗材类。杨川等[17]的一项研究结果亦显示，检查费和药费时与糖尿病住院总费用关联度最大的类别，而体现医务人员劳动价值的费用，如护理费、治疗费等，却没法得到体现。这充分表明，费用改革政策未能有效调控体现医护人员劳动价值的费用项目，在制定费用调控政策时，相关部门应将“保护医护人员合理报酬”纳入考虑范畴。