新冠肺炎疫情防控期间针灸门诊风险管理策略研究*

——张圣宏 宋 毅 张红花 晏晨阳

上海中医药大学附属龙华医院 上海 200032

自新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)疫情暴发以来，经过积极防控，目前我国本土疫情控制较好[1]。国家卫生健康委员会《关于加强疫情期间医疗服务管理 满足群众基本就医需求的通知》[2]指出，在科学防控基础上，需加强日常医疗服务管理，满足群众基本就医需求。针灸是中医医院门诊的重要组成部分，因接诊过程中医生与患者距离近、诊治时间长、人员密度高，存在较大接诊风险。失效模式与效应分析(Failure Mode and Effect Analysis,FMEA)通常应用于高风险过程的前瞻性管理[3-4]。为保证抗疫期间针灸门诊工作有序开展，上海中医药大学附属龙华医院采用FMEA对疫情期间针灸门诊风险展开了分析，并以此为依据制定了精细化防控方案。

1 FMEA实践过程

1.1 组建FMEA小组

成立了由院领导参与，质控部门主导，医疗、门诊、院感、设备、后勤、信息、护理、针灸等12名部门负责人组成的FMEA小组。其主要负责资料收集、数据统计与分析及沟通与再测试等工作。

1.2 失效模式分析

1.2.1 梳理流程 结合临床实际，经FMEA小组讨论，将针灸门诊就诊标准流程定义为4个主流程，分别为预检挂号、门诊就诊、付费缴款、针灸治疗。

1.2.2 厘清风险点并进行风险评价 FMEA小组成员根据既往不良事件资料、科室调查问卷及实地考察结果，收集流程中易发生失效的风险点，形成风险点汇总表。小组成员经讨论后对每个风险点进行评价。评价指标包含严重度(Severity,S)、频度(Frequency of Occurrence,O)和检测度(Likelihood of Detection,D)，判定标准见表1。

表1 判定标准

1.2.3 计算风险系数并进行优先级排序 严重度、频度和检测度三者相乘得出每个风险点对应的风险系数(Risk Priority Number，RPN)。根据风险优先级矩阵，将风险由高至低分为4级：1级为最需紧急干预，2级为急需紧急干预，3级为需干预，4级为需监控。具体RPN值对应级别见表2。经小组讨论，决定将RPN≥40分或严重度达5分的风险点作为风险优先处理点。

表2 风险优先级矩阵

1.3 确定干预风险点

FMEA小组汇总了4个主流程中存在的21个潜在失效风险点，经风险评估，RPN值介于5～100之间。共有17个潜在失效点需要干预，其中，3个属于风险度1级，8个属于风险度2级，另有6个虽RPN值属于3级～4级，但其严重度评分等于5分，也需提供紧急干预。见表3。

表3 针灸门诊风险评估分析

1.3.1 最需紧急干预的风险点 最需紧急干预的关键风险点有3个，分别是：(1)患者基本信息及治疗批次信息登记不全；(2)治疗师手卫生执行不达标；(3)疫情下实施高风险操作。

1.3.2 急需紧急干预的风险点 急需紧急干预的关键风险点有14个，经归并同类项后整理为8个：(1)治疗室通风不良；(2)医务人员(医生和治疗师)防护不到位；(3)患者密度高(诊室和治疗室)；(4)医生手卫生执行不达标；(5)流行病学史不真实(预检、医生和治疗师)；(6)消毒不达标(诊室和治疗室)；(7)工作人员带病上岗(医生和治疗师)；(8)缴费接触传播。

1.4 制定并执行风险防范策略

1.4.1 最需紧急干预策略 (1)规范登记患者基本信息及治疗批次信息。一是针灸治疗服务按批次进行，每批次治疗时间大约为30 min～40 min，同一批次患者全部治疗完毕后下一批次患者方能进入治疗室。二是每治疗批次通过问卷星生成各治疗批次二维码，同批次患者进入治疗室必须通过问卷星扫码，留下准确的手机号码(无需患者填写)。三是每日门诊结束，通过

问卷星汇总当日各治疗批次患者信息并存档。

(2)督导治疗师严格落实手卫生。大量研究表明，手是多种病原微生物的载体，而医务人员在工作中会接触患者和各类物品，有较高感染风险[5-6]。该院针灸门诊启用手卫生依从性督导信息系统，时刻提醒治疗师执行手卫生。同时在治疗床旁将感应式消毒凝胶洗手设备加装扫码识别装置，洗手时系统扫描工号牌条形码，并自动计入后台数据库，科室每日导出工作人员洗手报表并张贴于门诊显著位置。

(3)减少高风险操作，做好消毒处理。一是针对确实需要针刺面部穴位的疾病(如面神经麻痹等)，因针灸治疗过程中患者无法戴口罩，风险较高，每日指定一诊室一医生诊治，确保不与其他患者接触；二是医生尽可能减少面部用穴，可多采用耳针、头皮针、腹针、腕踝针等特色针刺疗法；三是对慢性疼痛或内科、妇科、皮肤科疾病尽量避免使用拔罐、刺络放血、梅花针叩刺等操作，针对寒、瘀较重且疼痛明显的疾病可进行拔罐等操作，但治疗师需穿戴隔离衣，佩戴防护眼镜，待操作结束后，立刻将火罐放入双层黄色医疗废物袋中密闭，统一进行消毒处理；四是操作中使用的一次性物品“一用一废弃”，在治疗过程中手接触到患者血液等体液时，立即做应对处理，如流水冲洗、75%酒精消毒等。

1.4.2 急需紧急干预策略 (1)保证治疗室通风。采用关闭回风通路风阀、全开新风通路风阀的全新风运行模式，同时开启对应排风系统。诊疗间开窗，并增设排风扇和电扇进行机械通风。

(2)落实医务人员防护。一是医务人员在工作期间禁止戴戒指、手镯(链)、手表等物品；禁止在诊疗区域内进食、喝水。二是医生须穿工作服，戴医用防护帽、医用外科口罩、手套；治疗师须穿工作服，戴医用防护帽、医用外科口罩、手套、鞋套，必要时穿戴隔离衣，佩戴防护眼镜。当个人防护用品被血液等体液污染或有破损时，及时更换。

(3)控制患者密度。一是严格执行线上分时段预约制，可自助选择医生，若患者无意向医生，系统则根据患者预约时间段自助分配医生，以降低不同诊室候诊区患者密度，同时可缩短患者等候时间。二是门诊接诊严格执行“一人一诊室”。三是治疗室按批次提供服务，诊室治疗床“隔一用一”。

(4)强化医生手卫生。一是强化手卫生培训，执行上岗准入机制。二是洗手时机角色化、场景化，总结接诊医生洗手时机为“两前一后”：接触患者前、离开诊室前、接触患者后；总结治疗师洗手时机为“三前四后”：针刺前、拔针前、离开治疗室前，针刺后、电针治疗后、拔针后、定向透药后。三是在显著位置张贴告示，鼓励患者监督医务人员执行手卫生。

(5)彻查流行病学史。一是核验患者就诊当日随身码，对于重点地区患者再度核验其行动轨迹；二是完善流调内容，涵盖患者外出史、聚集史、家庭史等；三是优化流调流程，建立流调序贯工作机制，下一环节工作人员须核验上一环节流调工作。

(6)做好环境和物表消毒。诊疗结束后，由专人对诊室内电针仪、低频治疗仪等设备使用75%酒精擦拭消毒，地面采用1 000 mg/L含氯消毒液擦拭，并做好消毒台账登记。同时，设立专人对环境和物表进行采样，对消毒结果进行闭环管理。治疗过程如有污染，立即处理。

(7)确保工作人员健康。每日执行工作人员健康状况上报制度，统计科室工作人员健康状况并做好台账登记；每日上岗前进行体温监测并登记，为员工提供人文培训及情志疗法等相关支持。

(8)减少缴费接触。提倡支付宝、云闪付、微信支付等无现金支付方式，减少接触式收费；加大自助收费设备投入力度，并落实自助设备消毒工作。

2 效果

改善举措实施1个月后，FMEA小组进行了新一轮风险评估，重新计算高危风险点的RPN值，与实施前相比RPN值明显下降。对于严重度评分为5分且RNP值≤20的6个潜在失效风险点不再进行RPN值评估与比对。见表4。

表4 改善前后RPN值比较

3 讨论

FMEA是一种定性问题定量表达的前瞻性风险管理工具，常应用于职业暴露、药品、设备等管理[7-9]。中医的治疗手段除中药汤剂外，还有针灸、推拿、按摩、拔罐等，其开展过程存在人员密切接触，75%酒精等危化品使用，烧伤、灼伤、断针和院内感染等多重风险。疫情期间更需借助FMEA工具，明确关键薄弱环节，提出改进计划，落实改善举措，提升管理效率与效能，保障医疗可及性和患者安全。

根据该院2019年针灸门诊诊断使用频次可得知，针灸门诊中面神经麻痹、耳鸣、鼻炎占有较大比例，而面部针灸治疗是高风险操作，需引起高度重视，做好员工防护、患者教育及诊治流程的优化。要借助信息技术手段，缩短患者排队时长，减少患者主观填报以避免虚假信息及错误信息产生。受疫情影响，2020年3月该院针灸门诊量较2019年同期下降36.29%，但面神经麻痹、耳鸣、颞颌关节炎等重点病种较同期增长11.71%。因此在满足患者健康需求的同时，疫情防控下应切实保障医务人员和患者安全。在这之中，做好风险管控至关重要。

本研究还发现，在经飞沫传播的传染病流行期间，传统中医治疗的大操作间设置会进一步增加院内传播风险，因此建议进行院内区域性改建，或新建院区时增设1间～2间独立治疗单间。研究表明，手卫生(特别是正确的手卫生时机)、防护用品选择、防护用品正确穿戴是针灸工作人员的短板，这与既往培训缺失，个人重视不足、培训形式单一有关，提示需多方形成合力，使培训内容角色化、场景化，培训形式多样化，培训考核一体化。