基于应激适应理论的无哭声小儿日间手术室的创建*

——江 艳 陆群峰 黄一敏 唐文娟 钮 骏 梅青红

上海市儿童医院/上海交通大学附属儿童医院 上海 200062

近年来，日间手术因其患者住院时间短、医疗费用低、床位周转快、院内感染发生率低等诸多优势得以快速发展[1]。在追求速度和质量的同时，如何改善医疗服务质量显得尤为重要。日间手术患者与住院手术患者相比，可能面临更加突出的心理应激反应，在儿科尤为明显，影响了患儿的治疗效果[2]。上海市儿童医院通过分析患儿及家属在日间手术室经历的应激源，在专家咨询、小组讨论的基础上制定了无哭声综合干预策略，建立了无哭声小儿日间手术室，收效良好。

1 应激适应理论与应激源

1.1 应激适应理论

应激是指个体在察觉需求与满足需求能力不平衡时，倾向于通过整体生理和心理反应表现出来的多因素作用的适应过程。它是一个多因素的集合概念，包括生活事件、认知因素、应对方式、社会支持、个性特点、心身反应及其他有关心理、社会和生物学因素等，通过适应与否结局表现为健康或疾病[3]。应激源也可称为压力源或紧张源，指任何能使个体产生应激反应的内外环境的刺激，按性质可分为躯体性应激源、心理性应激源、社会性应激源和文化性应激源4类。

适应是指生物体以各种方式调节自己以适应环境的一种生存能力及过程。它是个体维持内外环境平衡、应对应激源和保持健康生存的基础。适应的层次包括生理适应、心理适应、社会文化适应、技术适应[4]。

1.2 日间手术室患儿及家属应激源

基于应激适应理论，该院进行调查发现，因日间手术缺乏术前住院阶段，患儿及家属对医院环境不熟悉，与医护人员沟通时间短，均表现出较强的应激反应。患儿的应激源可归纳为：疼痛、麻醉后不良反应(躯体性应激源)，各种检查和治疗、日常活动受限、对疾病的担心和不确定(心理性应激源)，与同伴的关系和学习(文化性应激源)，饮食和环境的改变(社会性应激源)等；家属的应激源包括：与医护人员沟通交流渠道单一且时间短暂、疾病不确定引起焦虑(心理性应激源)，对患儿病情相关知识不了解(文化性应激源)，角色功能转变快速(社会性应激源)等。其中，最常见的是疼痛，麻醉后不良反应，对疾病的担心，饮食和环境的改变，知识缺乏等。

2 无哭声日间手术室的建立

2.1 镇静和麻醉管理

麻醉的顺利进行是手术成功的保障。对于日间手术而言，适度麻醉、实时苏醒更为关键。鉴于此，该院采取措施如下：在日间手术患儿健康教育视频中加入麻醉相关内容，让家属及患儿预先简单了解；由预约护理人员进行术前初步电话评估及麻醉前健康教育，包括患儿术前居家状态的饮食、睡眠以及术日禁食、低龄儿童的睡眠调整等；手术当日，麻醉医生和护士再次进行共同评估，告知家属手术期间使用镇静镇痛及麻醉药物的必要性和重要性，取得其理解和配合；接入手术过程中，采用分散注意力等方式缓解焦虑；术后采用评估工具评估患儿疼痛，观察药物副作用(如呕吐、躁动、谵妄等)，寻找发生躁动和并发症的原因，并实施有效镇痛方法。

2.2 无痛穿刺

静脉穿刺作为儿童临床治疗常见操作，其产生的疼痛是常见应激源，会给患儿带来不愉快的体验，甚至降低患儿及家属对医疗护理治疗操作的信任度和依从性，进而引起护患纠纷。对此，该院在日间手术室开展了无痛穿刺，减轻患儿疼痛，对应激源进行有效干预。同时，采用Wong Baker面部表情量表对患儿静脉穿刺疼痛程度进行评估。该量表为6张脸谱，分别为0分、2分、4分、6分、8分、10分，依次代表无疼痛、有一点疼痛、轻微疼痛、疼痛较明显、疼痛较严重、剧烈疼痛。2分为轻度疼痛，4分～6分为中度疼痛，≥8分为重度疼痛。无痛措施的实施，提升了护士静脉穿刺一次成功率，赢得了家长的信任，使其焦虑程度有所缓解，家长面临的应激源也得到了一定程度的适应。

2.3 以家庭为中心的护理(Family-Centered Care，FCC)

知识缺乏及环境陌生是日间手术室患儿的主要应激源。对此，该院将不同类型手术相关知识通过微信、APP、医院公众号等平台传授给家长。同时，日间手术护理人员依据《18项FCC合作照护项目》对患儿进行照护，并在安全告知中强化坠床/跌倒预防、身体清洁、上下床、拍背等术后护理重点环节内容，以引起家长重视。此外，在日间手术区域设置缓冲区，可由家属在缓冲区陪伴患儿直至进入手术室。

2.4 结构化离院评估和AI术后随访

患儿在术后4 h～6 h即出院回家，是否存在麻醉和手术隐患？出院后发生并发症如何处理？这些是家长们担心忧虑的问题，也是主要的应激源。对此，该院采用改良版麻醉后离院评估量表(Post-Anesthesia Discharge Score，PADS)对所有接受日间手术的患儿进行评估，并将PADS与出院指导整合，使医护人员及家属有章可循。同时，将AI技术应用到患儿术后随访中。“AI智能回访员”在患儿术后24 h至数日内致电患儿直接照护者，就术后并发症逐条对家属进行询问，将结果整理成表反馈给日间手术管理人员。这种结构化、程序化的措施，有利于家长对患儿进行观察和评估，有效地缓解了其术后应激状态。

3 成效

3.1 静脉穿刺疼痛评分比较

选择2019年3月1日-9月30日824名日间手术患儿作为研究对象。将2019年3月1日-6月30日434名患儿作为对照组(未接受无痛穿刺)，2019年7月1日-9月30日390名患儿作为观察组(接受无痛穿刺)，两组患儿一般资料及静脉穿刺疼痛评分比较见表1。

表1 两组患儿一般资料及静脉穿刺疼痛评分比较

3.2 满意度比较

3.2.1 患儿家属满意度 调查数据显示，2019年3月-9月患儿家属满意度逐月上升，由97.9%上升至99.7%。见表2。

3.2.2 护士满意度 调查数据显示，实施综合干预措施后，日间手术病房护士满意度逐步上升，从92.1%上升至97.6%。见表2。

表2 患儿家属及护士满意度比较

4 讨论

4.1 改善患儿舒适度，提高护理服务质量

舒适度是指人们对客观环境从生理与心理方面所感受的满意程度进行的综合评价，包括身体、情感、社会和环境等4方面。它是护理质量的重要组成部分。造成住院患儿不适的主要原因包括物理环境、医务人员行为、恐惧、疼痛、侵入性操作、缺乏家庭陪伴等[5]。在日间病房，患儿及家属将面临各种应激源并作出应激反应，当应激反应难以适应需求时，可能影响患儿健康恢复，进而影响医疗护理治疗效果。该院通过实施无痛穿刺，降低了患儿疼痛程度，并通过以家庭为中心的护理、镇静镇痛、结构化离院评估及AI术后随访等减轻了儿童及家长的焦虑，提高了其适应能力，进而提高了护理服务质量。

4.2 提高家庭照护能力，满足家属服务需求

开展日间手术后，快速提升家庭照护适应能力是一大挑战。日间手术患者延续性护理服务需求较高，内容包括伤口自我观察和护理、复诊方式指导、疾病预防复发指导等[6]。结构化离院评估及AI术后随访整合了病理、带药、复诊、健康教育、麻醉评估、术后并发症等相关内容，符合延续性护理服务需求，可提高家庭照护能力。

4.3 提升护士满意度，实现护士价值

研究显示，护士对职业的满意程度与医疗服务质量、患者满意度及护理工作效率等有关[7]。综合干预措施提高了护士满意度，进而改善了服务质量，提升了患者满意度及工作效率。近年来，国内外开始设置导航护士，以提高日间病房和手术室的工作效率和质量[8]。该院可根据需求培养导航护士，以更好地为日间手术病房患儿服务，实现护士价值。

4.4 人工智能与日间手术术后随访

研究发现，应用人工智能语音系统进行日间手术术后随访，使接通率和信息采集完整性都较人工随访组好[9]。该院将人工智能技术应用于儿童日间手术术后随访中，“AI智能回访员”使随访过程结构化、程序化，对提升效率、节约人力、确保医疗安全、缓解家长焦虑等都有积极意义，满足了儿童及家长的不同需求。

4.5 本研究局限与展望

本研究仅在单一中心进行，不同地区儿童及家长主要应激源可能不同，因此需开展多中心研究以验证其效果。同时，还需在问卷调查的基础上，结合质性研究，全面分析患儿及家属入住日间手术病房所面临的主要应激源，补充完善干预方案，进一步提高护理服务质量。