富亚麻酸膳食联合动静脉内瘘强化护理在糖尿病肾病维持性血透患者中的应用研究*

钟云妹，陈殷仪，阮荷花，柳晓明

阳江市阳东区人民医院，广东 阳江 529500

自体动静脉内瘘以其应用便捷［1］、使用寿命长［2］、并发症少［3］等优势而成为维持性血透者常用与首选血管通路［4-5］，动静脉内瘘功能状况与血透治疗能否顺利进行密切相关，维护动静脉内瘘处于良好功能状态对于维持性血透患者来说至关重要，糖尿病肾病者受长期高血糖影响而多处于血管内皮功能受损、血管舒张功能障碍状态，进而使其动静脉内瘘处于功能障碍高发危险境地之中［6-7］，故糖尿病肾病维持性血透者动静脉内瘘有效性的维护成为一个棘手的护理难题［8］，我们尝试对糖尿病肾病维持性血透者施加富亚麻酸膳食联合动静脉内瘘强化护理，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2019年2月于阳江市阳东区人民医院通过动静脉内瘘接受维持性血透治疗的糖尿病肾病患者120例为研究样本，所有入选者最近一个月内无出血/输血史，未并存血液系统病种，维持性血透时间在1～48个月，排除并存恶性肿瘤者、并存严重营养不良者，男性血透者为65例，女性血透者为55例，平均年龄（42.75±14.54）岁，以随机数字表法分为对照组和试验组，每组各60例，两组在性别年龄的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组接受维持性血透常规护理，以护理对象基础病种、血透需求为据，施以针对性用药及饮食等健康指导，同时提供血透上机护理及血管通路维护常规护理，试验组在此基础上加用富亚麻酸膳食联合动静脉内瘘强化护理干预，具体措施如下：

1.2.1 富亚麻酸膳食护理：就饮食问题行护患专项沟通，督导护理对象做好水、钠、钾、磷摄入量控制，有意识地摄取血糖指数及血糖负荷处于低值状态的食品类型，注意增加A、E类维生素的摄入量，科普化宣传富亚麻酸饮食在糖尿病肾病者血栓预防、血管内皮功能维护方面的独特价值，就如何增加富含亚麻酸成份食物的摄入量行重点指导，如：采用最安全经济方便的亚麻酸补充方式（将既往烹调所用食用油更换为胡麻油、亚麻籽油等），定时定量地摄入深海鱼、核桃等富含亚麻酸的食物，如有条件可直接补充亚麻酸含量高的营养品，以正确的烹调方式制作食物，避免因传统烹调方式（煎、炸、烹、炒等）导致原本存在于蔬菜内的亚麻酸发生氧化反应而丢失，督导护理对象落实科学的富亚麻酸饮食措施，以此来补充机体所需的α-亚麻酸。

1.2.2 动静脉内瘘强化护理：（1）护士层面的强化护理。①强化糖尿病自护管理。发放糖尿病管理日记，督导护理对象对自身血糖情况行定期监测与详实记录，严格遵医嘱行控糖管理，尽最大努力降低糖尿病并发症所致内瘘功能负面影响。②强化动静脉内瘘术后观察与评估。将内瘘部位有无渗血、水肿及震颤等纳为重点观察项目，严格维持局部皮肤干燥状态以减少感染风险，严格规避术臂的长时间受压情况以防血循环障碍所致内瘘阻塞；定期为护理对象实施内瘘功能评估，为能提前正常透析奠定基础。③严格无菌操作，正确选择穿刺点，动脉端应位于瘘口五厘米以上，动静脉穿刺点的间距应在八至十厘米，遵循有序、定点非区域化穿刺原则，尽可能避免在同一条血管上实施短距离双点穿刺操作或者同一点穿刺操作，有再循环护理意识及新成熟内瘘保护意识，进行首次穿刺时安排具备较高穿刺技术者实施以提高一次穿刺成功可能性。（2）患者层面内瘘自护能力的强化提升。①进行动静脉内瘘价值宣讲，强调自我管理对内瘘功能的重要维护作用，发放内瘘护理指南手册。②教会并督导护理对象正确有效地完成健瘘操，强调透析结束后注意穿刺部位避免立即沾水。③以示范与演示视频方式确保患者与家属学会动静脉内瘘的正确观察维护技巧，于五个重要时刻（晨起、饭前、入睡前、腹泻及低血压时）行内瘘血管杂音监听与内瘘血管震颤穿梭触诊，发现异常即刻就医；穿宽松舒适衣物，维持正确睡姿，严防局部受压与受撞击，规避握拳运动与提重物行为；以自身实时身体状况为据合理适度进行全身运动。

1.3 评价方法

（1）以自我护理能力测量量表［9］为工具对两组糖尿病肾病维持性血透者行干预后健康知识、自护技能、自我概念及自护责任感四个维度的自护能力测评，合计测评条目为43个，合计测评总分为172分。（2）统计比较两组干预后血栓、感染及狭窄等动静脉内瘘并发症发生率。（3）统计比较两组干预后的内瘘成熟时间、血流量（上机后每小时测量一次）、内瘘一年通畅率。内瘘成熟标准是指常规穿刺成功后可以最低350～450 ml/min的血流量开展三至五小时的血透治疗［10］。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后自护能力评分比较

试验组糖尿病肾病维持性血透者干预后的自护能力评分显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组干预前后自护能力评分比较（±s） 分

组别试验组（n=60）对照组（n=60）tP干预前79.82±4.16 79.63±4.17 0.241 0.810干预后128.33±4.88 105.55±4.57 26.392＜0.05

2.2 两组干预后的内瘘并发症发生率比较

试验组糖尿病肾病维持性血透者干预后的内瘘并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组干预后的内瘘并发症发生率比较

2.3 两组干预后内瘘成熟时间、血流量及内瘘一年通畅率比较

试验组糖尿病肾病维持性血透者干预后的内瘘成熟时间显著低于对照组，血流量及内瘘一年通畅率显著高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组干预后内瘘成熟时间、血流量及内瘘一年通畅率比较

3 讨论

血液透析对于延续终末期肾病者寿命与提升生活质量效果可靠，动静内瘘做为主要与重要的血透通路，需要得到积极有效的维护以便更好地服务于血透患者的治疗过程，内瘘血栓形成及内瘘狭窄是导致血透者动静脉内瘘失功的两大主要因素，糖尿病肾病维持性血透患者与其他类型血透者相比，存在着更高的动静脉内瘘失功风险，这是因为该类患者受糖尿病影响，多伴有持续性的糖代谢紊乱及周围血管病变等问题，则其出现动脉粥样硬化改变、血管内膜增厚、管腔变小等的可能性显著升高，并最终易走向血栓形成、内瘘狭窄等结局，从而导致内瘘失功，严重影响血透治疗之顺利实施进程。

做好内瘘管理对于维持性血透患者十分重要，而对于处于内瘘失功高风险状态的糖尿病肾病维持性血透者来说，就更需要对内瘘管理加以重点强化。韩丽君等［11］研究者指出，基于内瘘状态对血透治疗效果的直接影响度，血透患者应建立与发展高度的动静脉内瘘自我护理能力来维护内瘘处于最佳功能状态，故本研究致力于通过强化护理干预来提升糖尿病肾病维持性血透者的自护能力，指导患者合理使用糖尿病日记做好血糖监测与控制，进行动静脉内瘘价值宣讲，注意激发患者内瘘自护意识，发放内瘘护理指南，督导患者完成健瘘操，赋予患者全面深入有效的内瘘自护知识技能，最终成功提升了糖尿病肾病维持性血透者自护能力。本研究结果显示，试验组糖尿病肾病维持性血透者干预后的自护能力评分显著高于对照组。除强化患者内瘘自护能力外，本研究还特别强化了内瘘术后的观察评估，同时注意无菌操作的落实度及穿刺点选择的正确性，严格遵循有序、定点非区域化穿刺原则，以循环护理意识及新成熟内瘘保护意识开展促瘘成熟及内瘘有效性维护活动，无不为缩短内瘘成熟时间与延长内瘘使用时间奠定了可靠基础。

富亚麻酸饮食模式有利于血糖控制与血脂改善，糖尿病肾病患者强化摄入富含亚麻酸食物，可有效对抗血小板聚集进而延缓血栓之形成，降低因糖尿病所致的内皮功能障碍发生率与障碍程度，对于维护内瘘有效性具备积极效应。本研究为此特意在常规饮食护理的基础上引入了富亚麻酸专项饮食护理服务，向糖尿病肾病维持性血透者传递富亚麻酸饮食价值，给予细致具体的富亚麻酸饮食教育，督导护理对象高度落实富亚麻酸饮食模式，协助患者自科学饮食中获取对抗自身糖尿病基础伤害所致的内瘘失功高风险问题。本研究结果显示，试验组糖尿病肾病患者干预后的内瘘并发症发生率和内瘘成熟时间显著低于对照组，血流量及内瘘一年通畅率显著高于对照组。

综上所述，富亚麻酸膳食联合动静脉内瘘强化护理的应用，解决了易致糖尿病肾病患者动静脉内瘘失功的内因（糖尿病所致血管内皮损伤）与外因（内瘘维护不力），故而获得了较为理想的内瘘有效性维护效果。