首发抑郁症治疗前后主观认知功能的差异及相关因素

刘林晶,刘家洪,蔡巧乐,朱程,杨智英,丁洁,叶敏捷

抑郁症患者在发作期和缓解期均存在认知功能障碍[1-2],其缓解期所残留的认知功能障碍,可导致个体自我感觉差、适应能力减退、工作效率降低,造成患者社会功能或职业能力受损,而难以恢复病前的工作能力,严重影响患者的预后和功能结局,是抑郁症致残的重要原因[2]；同时也一定程度地影响抑郁症的病程进展,是患者临床结局、复燃或者复发可能性的重要的预测因素之一[3]。目前认为,抑郁症患者的认知症状包括主观认知功能和客观认知功能2个类型,主观认知障碍的概念是Reisberg等[4]在研究阿尔茨海默病前期时提出来的,定义为：自我报告出现记忆等认知功能改变,但客观认知测验的结果在正常范围内[5]。目前国内对抑郁症患者认知功能的研究主要集中在治疗前后的客观认知功能,而对抑郁症患者主观认知功能的研究尚少见诸报道。为此选择首发未服药抑郁症患者为对象,探讨抑郁症主观认知功能在治疗前后的差异及相关因素,为抑郁症预后康复提供新视角。

1 对象和方法

1.1 对象 选择温州康宁医院门诊或住院抑郁症患者,入组标准：年龄16～50岁,性别不限；符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-5)抑郁症诊断标准,汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)总分 ≥17；病程≤12个月；未用过抗抑郁药或曾经使用抗抑郁药目前已停用 ≥1个月。排除标准：中枢神经系统疾病,严重的躯体疾病,头颅CT异常；未经许可的伴随治疗。共收集100例患者,患者组的HAMD-17总分为(20.3±7.2)分,简易痴呆筛选量表(MMSE)(25.3±4.6)分。

入组100例患者完成研究80例,男37例,女43例,年龄16～50岁,平均(29.8±8.4)岁；受教育年限5～20年,平均(10.9±4.2)年；病程0.5～12个月,平均(6.1±3.0)个月。

1.2 方法 本研究为前瞻性自身对照研究。入组患者收集一般资料和临床资料、实验室指标、电生理指标；服药治疗24周再分别评估临床量表、认知量表、实验室指标和电生理指标。

临床资料搜集包括①一般资料：详细记录研究对象的一般资料,如性别、年龄、文化等。②早年创伤史和运动活跃度：创伤史包括早年与母亲分离、父母离异、家庭暴力或目睹家庭暴力、一级亲属离世、被同学孤立、校园欺凌、受虐待史、性骚扰或性暴力史等,记录为“有”和“无”。运动活跃度划分为：一周户外活动0～2次为不活跃,3次及以上为“活跃”。

临床和认知功能量表评估：在治疗前和治疗后24周分别评定HAMD17、自杀意念自评量表(SIOSS)；认知量表如抑郁症认知缺陷自评量表PDQ-D-20、可重复的成套神经心理状态测验(RBANS)。PDQ-D被用来评估抑郁症的主观认知功能,具有良好的信度和效度[6-7]。本研究由不参加本课题的2名主治医师评定,研究开始前对研究人员的进行量表一致性培训,组内相关系数(ICC)≥0.82。

实验室检测：分别于治疗前和治疗24周检测脑源性神经营养因子BDNF 、同型半胱氨酸HCY、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、25羟维生素D。⑤电生理指标(事件诱发电位P300)。

统计学方法：采用SPSS 23软件进行分析。非正态资料采用U检验,Pearson相关分析。所有的统计检验均采用双侧检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后认知功能比较 治疗前、后主观认知功能改善差异无统计学意义；客观认知功能差异有统计学意义,见表1。治疗前后主观和客观认知功能的差值比较有显著性差异[ (3.87±6.53) vs (5.78±6.16),U=3.24,P<0.042)]。

表1 80例抑郁症患者治疗前后认知功能比较

2.2 治疗前后主观认知功能差值的相关因素 以治疗前后主观认知功能差值为应变量进行多元回归分析显示：治疗前后主观认知功能差值与首次发病年龄(r=-0.295,P=0.003)、运动活跃度(r=-0.331,P=0.004)、有早年创伤(r=-0.273,P=0.010)呈负相关,与 SIOSS减分(r=0.324,P=0.002)、25羟维生素D增分(r=0.269,P=0.030)、hs-CRP减分(r=2.363,P=0.021)呈显著正相关,与HAMD减分(r=0.064,P=0.065)、RBANS总分增高(r=0.102,P=0.091)、事件诱发电位P300潜伏期减分(r=0.021,P=0.315)、波幅增分(r=0.861,P=0.058)无显著相关。

3 讨论

新近的研究[1]提示,抑郁症患者的认知症状可能涉及脑功能的全面损害,特别是以执行功能障碍为特征的额叶损害和以记忆障碍为特征的颞叶损害和默认模式网络等神经机制的异常,上述病理性改变在抑郁症患者的恢复期仍可存留。也就是说,抑郁症患者的认知功能缺陷,不仅仅与抑郁心境有关,也是抑郁症患者脑结构与功能改变的一个内在的、核心的特点,即一种素质性表现[2]。本研究结果提示抗抑郁治疗后主观认知功能改善不明显,且主观认知功能的变化和抑郁症状及客观认知功能RBANS和P300[8-9]的改善无显著相关性,与以上观点一致,提示抑郁症患者的主观认知功能障碍可能是部分独立于而非继发于抑郁症状和客观认知功能的独立症状。

Hs-CRP是全身性炎症反应的非特异性标志,胡维等[10]的研究提示血清Hs-CRP高水平可能与首发抑郁症患者的素质因素有关。本研究主观认知功能和hs-CRP相关,也和早年创伤、自杀意念相关,推测早年的创伤已经造成了躯体的炎性反应,对大脑造成损伤,抑郁发作是又一个应激,激活和加重了炎症反应,同时抑郁发作时大脑情绪的处理能力受损,持续地关注负性刺激,选择性注意和记忆负性信息[1],反复“闪回”或者“触景生情”，反复的自杀意念进一步加重炎性反应,造成主观认知功能下降和难以恢复,但当有任务(如客观认知测验)进行时,能够把对负性思维和回忆的关注转移到当前任务中,较好地完成客观认知功能的测验。这是抑郁症状好转后客观认知功能改善而主观认知功能改善不明显的可能因素。

维生素D作用于胆碱能系统,可增加脑内胆碱类、多巴胺、去甲肾上腺素等递质的变化,与抑郁症的认知功能有一定的相关性[11]。维生素D的合成主要来源于皮肤的光照,本文主观认知功能的改善与运动活跃度和维生素D水平均相关,推测患者存在运动不足。长期的维生素D缺乏,神经发育受到一定的影响,容易易感和持续认知功能异常。神经营养因子假说认为抑郁症常出现 BDNF的表达降低或功能下调[12]。Hcy是近年发现用以评估脑损伤的特异性血清标记物,研究[13]提示血清 Hcy水平升高可反映首发性抑郁症患者认知功能障碍及病情的严重程度。本文研究主观认知功能的变化和BDNF无明显相关性,有待于进一步的研究。本研究提示抑郁症的主观认知功能为独立于抑郁症状、客观认知功能的又一核心症状,与炎性反应有关,与以往尤其早年的创伤和消极的意念有关,与动活跃度、维生素D相关,从生物-心理-社会的医学模式的角度看,抑郁症主观认知功能障碍可以尝试从创伤的早期干预、良好的运动习惯等方面着手,涉及家庭、社区、学校、医生、心理咨询等多方面的参与。

本研究对运动活跃度和早年创伤没有做更加精确的量化,对主观认知和自杀的相关问题没有展开进一步分析,可能对研究结果造成一定的影响。