显微镜辅助前路手术治疗脊髓型颈椎病

林海淋，刘文革，陈奋勇，莫家栋，林佳俊，李卫峰

（福建医科大学附属协和医院骨科，福州 350001）

目前治疗脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy,CSM）的经典术式是前路减压融合术（anterior cervical discectomy and fusion,ACDF）［1］。前路钢板系统是目前常用的，需要较大的手术暴露，易引起椎体应力改变，存在较大的食管损伤风险和术后吞咽困难并发症。肉眼下手术存在照明不足，减压不彻底，神经硬脊膜损伤风险高等困难［2,3］。在如何减少内固定物导致的并发症前提下，提高神经脊髓减压的效果被关注。零切迹内固定系统（zero profile interbody fusion system,Zero-P）减少了暴露范围、降低了手术并发症［4］。显微镜辅助下视野放大清晰，手术更加安全、精准和彻底［5］。本研究分别采用传统开放和显微镜辅助结合Zero-P治疗脊髓型颈椎病，希望能为临床手术选择提供一定的参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）临床表现为典型脊髓受压症状表现；（2）症状与影像学相对应，均为单节段病变；（3）保守治疗6周无效；（4）均采用Zero-P内置物行ACDF。

排除标准：（1）多节段颈椎病（≥2节段）并需前后路联合治疗；（2）颈椎存在既往手术、畸形、炎症、肿瘤、骨质疏松等影响手术的因素。

1.2 一般资料

根据纳入标准，纳入2016年9月～2018年7月采用零切迹颈椎前路椎间融合内固定系统（Zero-P）行ACDF的42例患者，大部分患者表现锥体束征阳性。依据医患沟通结果将患者分为两组。两组患者术前一般资料见表1，两组患者在性别构成、年龄、病程、病变节段的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

患者全麻后，取仰卧位，作右颈前横切口，暴露病变椎间盘，再次透视确认手术节段。

显微组：在显微镜辅助下手术，安装显微镜，使术野清晰。镜下减压用小刮匙，1.0 mm椎板咬骨钳和超声骨刀，显露硬膜囊，充分减压。选取合适的Zero-P（Peek Prevail,Medtronic USA）并植骨。Zero-P前缘与椎体前缘相平，依次沿前部钉道安装2枚锁定螺钉，再次透视位置满意后锁紧。检查没有活动性出血后，置入引流管，闭合手术切口。颈托保护下第2 d可下床活动，根据引流量拔管。

传统组：采用常规方法，在直视下进行手术。定位病变节段，用咬骨钳、髓核钳等工具切除病变节段椎间盘，显露硬脊膜，用刮匙等工具去除椎体后缘骨赘，彻底解除脊髓压迫。选择合适的Zero-P，植入自体骨，置入椎间隙进行固定。

术中镜下或直视证实减压彻底，影像证实内固定位置良好。冲洗切口，放置引流管，逐层缝合切口。手术当日应用抗生素。术后依据具体情况，适度应用脱水剂、神经营养药物等。术后48 h内拔除引流管，佩戴颈托支具下地活动。进行功能康复锻炼。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用病理反射、深反射评级、颈椎功能障碍指数 （neck disability index,NDI）、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Associa⁃tion,JOA）颈椎评分评价临床效果。行影像检查，测量颈椎前屈Cobb角（C2～7Cobb角）、病变椎间高度，观察椎间融合情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

所有患者均顺利完成手术，术中均未发生血管、神经、硬膜囊和脏器损伤。围手术期资料见表2。显微组的术中出血量和术后引流量显著少于传统组（P<0.05），但是，两组间手术时间、引流管留置时间的差异无统计学意义（P>0.05）。术后两组都未发现吞咽困难、声音嘶哑和呼吸困难等临床症状，切口全部甲级愈合。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

images/BZ_32_204_669_557_785.pngimages/BZ_32_204_852_557_918.pngimages/BZ_32_557_669_773_785.pngimages/BZ_32_557_852_773_918.pngimages/BZ_32_773_669_1037_785.pngimages/BZ_32_773_852_1037_918.png手术时间（min）75.13±11.0674.86±10.57 P值0.903<0.001 26.42±15.37 26.16±14.40术后引流量（ml）引流管留置时间（h）51.23±16.42 26.64±13.92<0.001 0.827

2.2 随访结果

所有患者随访12～18个月，平均（15.81±2.12）个月。两组患者随访资料见表3，随时间推移，两组患者神经功能逐渐改善，术前显微组和传统组患者病理反射阳性分别20例占比76.92%和11例占比68.75%，深反射亢进或活跃分别17例占比65.38%和11例占比68.75%；术后1、12个月，两组患者多数病理反射转为阴性，深反射转为正常，但显微组仍有1例深反射亢进，不同时间点间差异有统计学意义（P<0.05）。相应时间点，两组间病理反射和深反射的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表3 两组患者随访结果与比较

随时间推移，两组JOA评分显著增加（P<0.05），而NDI评分显著下降（P<0.05）。术前两组患者间JOA评分和NDI评分的差异均无统计学意义（P>0.05），术后1个月，显微组的JOA和NDI评分均显著优于传统组（P<0.05），术后12个月，两组间JOA和NDI评分的差异已无统计学意义（P>0.05）。

随访过程中，两组患者均未出现神经损害症状加重，无再次手术翻修。末次随访时，显微组26例中，24例行走正常，无跛行，1例轻度跛行，1例明显跛行；25例颈椎活动正常，1例活动轻度受限；25例恢复病前运动和劳动能力，1例未恢复至病前运动劳动能力水平。传统组16例中，15例行走正常，无跛行，1例轻度跛行；15例颈椎活动正常，1例活动轻度受限；16例恢复病前运动和劳动能力。

2.3 影像评估

影像测量结果见表4。与术前相比，术后两组患者 C2～7Cobb角和病变椎间高度均显著增加（P<0.05）；与术后1个月相比，术后12个月，两组C2～7Cobb角和病变椎间高度均稍有丢失，但差异无统计学意义（P>0.05）。相应时间点，两组间C2～7Cobb角和病变椎间高度的差异均无统计学意义（P>0.05）。

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

表4 两组患者影像测量结果（±s）与比较

images/BZ_32_1298_2312_1555_2379.pngimages/BZ_32_1555_2312_1830_2379.pngimages/BZ_32_1830_2312_2122_2379.png指标Cobb角（°）显微组（n=26）传统组（n=16）P值0.491 18.64±2.4 17.35±2.65<0.001 19.11±1.35 18.58±1.35<0.001 0.314 0.781术后1个月术后12个月P值椎间高度（mm）术前术后1个月术后12个月P值6.28±0.43 8.71±0.44 8.59±0.41<0.001 6.18±0.44 8.67±0.52 8.53±0.53<0.001 0.625 0.830 0.786

至末次随时，两组患者椎间隙均达到骨性融合，内置物无松动、移位。显微组典型影像见图1。

图1 患者，男，63岁，脊髓型颈椎病，行显微镜辅助下ACDF，Zero-P置入术 1a,1b:术前侧位X线片及MRI平扫可见C3/4节段脊髓受压，脊髓变性 1c:术中尚未使用显微镜的传统术中情况，视野较小 1d:显微镜术中可见后纵韧带切除，暴露硬脊膜 1e:显微镜术中情况可清晰的看到Zero-P位置良好 1f:术后测量Cobb角 1g:术后1个月X线片示Zero-P位置良好 1h:末次随访X线片示C3/4间隙骨性融合

3 讨论

CSM是脊髓功能障碍的疾病［6］。近年来，为了简化CSM前路手术步骤，降低并发症，获得更好的手术效果，Zero-P投入使用［7-8］。Zero-P手术剥离范围较小，失血量少；内置物位于椎体前缘之后，吞咽困难发生率低，有报道证实钢板厚度和吞咽困难密切相关［9］，本组未出现吞咽困难患者。Zero-P呈前宽后窄，利于颈椎曲度及椎间隙高度的恢复［7］；两组患者Cobb角及椎间隙高度均较术前改善明显，原因为术前椎间盘退变椎间隙狭窄经零切迹融合器置入后增大了椎体间隙高度，并改善了弧度，但术后1、12个月对比，未见明显差别，提示颈椎弧度及椎间隙高度术后改变较为稳定，也可能是随访时间不够长，改变不明显引起。Cobb角及椎间隙高度显微组和传统组术后1、12个月横向组间对比未见明显区别，考虑为两组同样的融合器系统置入，故两者之间无明显差别。

显微镜下良好的照明、放大视野及三维立体图像能清楚地显示解剖层次、较好分辨出后纵韧带和硬膜的界限，尽早发现和电凝微小出血点，减少对神经脊髓激惹和损伤，更精确的切除椎体后缘骨赘等致压物［10］。据文献报道，相对于常规手术神经脊髓组织损伤的发生率为3%，显微镜下手术仅为0.1%［11］。本方法下手术均未出现硬脊膜破裂、脊髓或神经根受损等并发症。Sun等报告应用显微镜要比肉眼直视下出血和并发症少，术后疗效也更好［12］。本科使用的显微镜为德国卡尔蔡司的S88手术显微镜。本组研究中发现，术中出血量和术后引流量方面有差异，可能为显微下视野清晰，可以发现微小出血点并及时止血，并且手术操作较肉眼下精确、损伤更小。部分文献报道手术时间差别［13］。但本组未发现明显差别，分析可能为术中第二助手安装显微镜，不影响主刀和一助的前期手术时间。两组病理征及深反射均较术前改善明显，同时间点无差异，手术减压后两组脊髓压迫明显减轻，但显微组1例术后12个月深反射亢进，考虑为脊髓压迫严重，病程较长，脊髓信号改变明显，恢复需更长时间。两组患者JOA评分及NDI评分均较术前改善明显，术后12个月评分较术后1个月改善明显，考虑为手术减压后随着时间推移，神经脊髓修复更为良好。在术后1个月时显微组JOA评分及改善率、NDI评分优于传统组，考虑为显微镜组术中操作时更精细，对软组织、脊髓等刺激更少，故显示出差异。术后12个月时，两组JOA评分及改善率、NDI评分比较无差异，考虑时间久了以后手术刺激及脊髓压迫等恢复至无差别水平。

本研究的病例数不多，有限的例数很难观察到并发症，任何手术均会出现并发症，因此本研究无神经并发症并不意味着绝对安全。综上所述，相较于传统手术，显微镜辅助结合零切迹融合前路手术，具有术中出血和术后引流少，术后颈椎曲度及椎间隙高度较术前改善，颈椎功能改善较快和较好等优点，且随着时间推移两组颈椎功能改善都较之前提高。