退行性脊柱侧弯椎管狭窄的减压融合与单纯减压比较△

李卫华，张晓艺，姜 锋，孟 涛，王 晓，刘 洋

（河南大学淮河医院骨科，河南开封 475001）

退行性脊柱侧弯是临床上一种特殊的骨科疾病，该病好发于成年人群，主要是因为人体脊柱随着年龄增长而逐渐退化，合并椎管狭窄和骨质疏松等多种疾病，进而导致脊柱畸形［1，2］。相关研究表明，造成退行性脊柱侧弯的关键原因在于椎间盘退变引发的椎体半脱位，导致椎管出现狭窄合并神经根受损，临床上患者通常会表现出间歇性跛行以及腰腿疼痛，若未及时得到有效治疗，退行性脊柱侧弯合并椎管狭窄将会在很大程度上影响患者生存质量［3～6］。现今针对退行性脊柱侧弯合并椎管狭窄的治疗多采用外科手术，但不同手术方式对医疗条件的要求、不同患者的疗效以及并发症等常会受到多种因素影响［7～9］。因此，退行性脊柱侧弯合并椎管狭窄的最佳治疗方式仍为目前研究的热点。常规的椎管减压术虽有疗效，但往往会出现滑脱及侧方位移等状况，且该治疗方式并不适用于每一位退行性脊柱侧弯患者。内固定术因其稳定性、相容性与安全性，现已被广泛应用于治疗退行性脊柱侧弯患者。本研究以100例退行性脊柱侧弯合并椎管狭窄患者作为研究对象，旨在比较减压融合术与单纯减压术的临床效果，期望为临床治疗该类疾病提供参考。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）影像明确诊断为退行性脊柱侧弯并椎管狭窄，均存在不同程度脊柱侧弯、脊柱失衡、曲度异常、椎间隙变窄等；（2）表现为腰痛和下肢痛、间歇性跛行；（3）术前经保守治疗2个月后，临床表现缓解不显著或者加重。

排除标准：（1）近期有外伤史；（2）合并严重风湿性关节炎或其他炎性疾病；（3）脊椎感染等疾病；（4）骨转移瘤或原发性肿瘤。

1.2 一般资料

2017年3月～2019年3月，共100例退行性脊柱侧弯患者符合上述标准，纳入本研究。采用随机数字表法分为两组，两组患者在年龄、性别、病程、顶椎位置和BMI的差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情且签署同意书。

1.3 手术方法

单纯减压组：患者局部消毒铺巾并采用芬太尼4μg/kg诱导麻醉，持续吸入七氟烷麻醉。行后正中切口，依据术前影像检查显示的主要椎管狭窄病变部位，显露棘突、双侧椎板及关节突，针对性进行减压。一般情况下，切除凹侧半椎板，扩大侧隐窝和神经根管，同时尽量保留部分关节突，以维持稳定性，直至压迫完全解除，神经根和硬膜囊松弛。

减压融合组：患者麻醉同单纯减压组，行后正中切口，充分显露顶椎及上、下各2个节段，透视定位引导下，分别置入5对椎弓根螺钉。于术前影像显示椎管狭窄区进行减压，一般于凹侧切除半椎板，扩大侧隐窝和神经根管。显露顶椎上、下椎间盘，切除椎间盘，最大限度将软骨终板刮除清理，彻底松解压迫的神经根。

表1 两组患者一般资料与比较

分别将自体骨粒和笼架置入椎间隙。安放双侧预弯腰椎生理弧度的棒，凹侧撑开，凸侧加压，矫正侧弯畸形，紧固各椎弓根钉。安装横向连接杆。再次检查硬膜和神经根无嵌压。充分清洗切口，放置引流，逐层封闭皮肤。术后连接引流装置，监测患者生命体征。手术日给予适量抗生素，给予适当镇痛、抗凝治疗。若存在神经受损则给予营养神经药物，出血严重应及时输血，结合创口情况拔除引流装置。早期行床上功能锻炼。

1.4 评价指标

记录围手术期资料。采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）和日本骨科协会腰评分（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评价临床效果。行影像检查，测量Cobb角，观察椎间隙和内固定物等改变［11］。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利手术。两组患者围手术期资料见表2，单纯减压组手术时间、切口长度、术中失血量、术中透视时间、术后引流量和住院时间均显著小于减压融合组（P<0.05）。术后神经症状加重，单纯减压组1例，减压融合组2例，均表现为神经支配区域麻木加重，局限肌力减弱，给予神经营养药物。单纯减压组50例中，切口甲级愈合42例，乙级愈合4例，丙级愈合4例；减压融合组50例中，切口甲级愈合39例，乙级愈合6例，丙级愈合5例；两组差异无统计学意义（P=0.444）。

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

表2 两组患者围手术期资料（±s）与比较

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两组患者均末发生腰椎不稳、脑脊液漏等严重并发症，单纯减压组出现4例伤口感染，减压融合组出现5例伤口感染，两组差异无统计学意义（P=0.727）。

2.2 随访结果

两组患者术后随访6～24个月，平均（16.55±3.64）个月。两组患者随访资料见表3。减压融合组下地行走时间、完全负重活动时间均显著早于单纯减压组（P<0.05）。随时间推移，两组患者VAS和ODI评分显著减少（P<0.05），而JOA评分显著增加（P<0.05）。术后3、12个月及末次随访时，减压融合组的VAS、ODI和JOA评分均显著优于单纯减压组（P<0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

术后3个月术后12个月末次随访P值VAS评分（分）4.68±0.59 4.21±0.44 3.65±0.51<0.001 3.26±0.38 2.68±0.15 1.21±0.23<0.001<0.001<0.001<0.001 ODI评分（%）术后3个月术后12个月末次随访P值18.68±3.44 15.33±2.46 15.11±2.18<0.001 12.32±2.18 10.47±2.55 10.08±2.11<0.001<0.001<0.001<0.001 JOA评分（分）术后3个月术后12个月末次随访P值12.46±3.15 18.23±2.47 19.44±2.41<0.001 19.41±3.42 25.37±2.52 26.45±2.15<0.001<0.001<0.001<0.001

随访过程中，两组患者均未发生神经症状加重等问题，均无再次手术翻修者。

末次随访时，单纯减压组50例中，19例完全无痛，26例活动时轻度疼痛，7例明显疼痛；32例行走正常，无跛行，14例轻度跛行，4例明显跛行；37例弯腰活动正常，10例弯腰活动轻度受限，3例弯腰活动明显受限；46例恢复轻工作和自理生活能力，4例未恢复轻工作和自理生活能力。减压融合组50例中，23例完全无痛，24例活动时轻度疼痛，3例明显疼痛；36例行走正常，无跛行，13例轻度跛行，1例明显跛行；43例弯腰活动正常，6例弯腰活动轻度受限，1例弯腰活动明显受限；48例恢复轻工作和自理生活能力，2例未恢复轻工作和自理生活能力。

2.3 影像评估

两组患者影像测量侧弯Cobb角结果见表4，与术前相比，末次随访时两组患者Cobb角均显著减少（P<0.05）。术前两组患者间侧弯Cobb角的差异无统计学意义（P>0.05），末次随访时，减压融合组Cobb角显著小于单纯减压组（P<0.05）。

表4 两组患者不同时间点Cobb角测量结果（°，±s） 与比较

表4 两组患者不同时间点Cobb角测量结果（°，±s） 与比较

<0.001 P值<0.001

图1 患者，女，65岁，腰痛4年，加重伴间歇性跛行1年，诊断为退行性脊柱侧弯并腰椎管狭窄症 1a:术前正位X线片示Cobb角21° 1b:术前侧位X线片 1c:术后2周正位X线片示Cobb角6° 1d:术后2周侧位X线片

至末次随访时，单纯减压组顶椎上下椎间隙无显著变化。减压融合组顶椎上下椎间隙均达到骨性融合，内固定物无松动。

3 讨论

退行性脊柱侧弯合并椎管狭窄患者的年龄、骨质疏松、椎间盘病变等都是导致发病的重要因素，由于患者年龄增长导致脊柱韧带等组织老化、磨损，引起椎间盘两侧失衡，进而出现脊柱侧弯，降低脊柱生物力学稳定性，破坏脊柱平衡［12］，虽进程慢，但对患者长期的影响较大，常出现频繁的腰腿疼痛与间歇性跛行，严重影响患者的生活质量。在我国，退行性脊柱侧弯患者呈逐年上升趋势［13，14］。临床上对退行性脊柱侧弯疾病诊断过程中，要明确患者疼痛具体位置、持续时间、疼痛放射部位以及症状加重的原因。

退行性脊柱侧弯发展过程比较缓慢，且多发生于腰椎，易合并椎管内狭窄，同时也可造成神经根压迫，引起下肢无力麻木、疼痛，或者针刺感。本研究采用椎间植骨融合内固定术与常规性椎管减压术进行比较，结果发现，减压融合组在手术时间、切口长度、术中失血量、术中透视次数、术后引流量和住院时间方面均显著大于单纯减压组，说明减压融合术为保证手术顺利进行所用手术时间更长、手术操作更为复杂，手术创伤更大。随时间推移，两组患者VAS评分和ODI评分显著减少，而JOA评分显著增加。末次随访时，减压融合组在VAS评分、ODI评分和JOA评分均显著优于单纯减压组。该结果表明，在经过大幅度的手术调整后，患者的脊柱侧弯矫正效果更加明显，再辅以临床康复和护理措施，可以加快患者术后恢复。此外，术前两组患者间侧弯Cobb角差异无统计学意义，但末次随访时，减压融合组的Cobb角显著小于单纯减压组。究其原因，对于无腰椎不稳或脊柱侧弯不明显的患者而言，采用单纯减压术辅助外固定，足以有效保持脊柱稳定。但对于退行性脊柱侧弯合并椎管狭窄，减压融合术虽较单纯减压术医源性创伤大，但其畸形矫正效果更佳，可取得更好的临床结果。同样，马潇等［15］在相关研究中发现，椎间植骨融合内固定术的临床疗效显著高于常规椎管减压术。究其原因，退行性脊柱侧弯在疾病恶化过程中可能会引发肠道、膀胱等各器官功能紊乱，使患者机体处于非健康状态，而腰椎植骨融合内固定术的主要目的是有效固定腰椎部位的骨骼，在不多次破坏机体各部位功能的情况下，增强脊柱的稳定性。笔者认为，行椎间植骨融合内固定术时应注意几点：（1）应先置入椎弓根螺钉再摘除椎间盘，而后矫正侧弯，这样能够减少牵拉力，减少手术时矫正的困难；（2）若出现矫正不符合预期的情况，需针对性地撑开凹侧，可以减轻患者脊柱及神经损伤，维持脊柱的平稳。

综上所述，在退行性脊柱侧弯的治疗中应用椎间植骨融合内固定术的临床效果显著高于常规椎管减压术，且术后并发症发生概率较低，可以有效改善患者脊柱功能。