腰椎经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术后再手术△

毛 路，祝 斌，吴小涛*，朱 磊，王 锋，尹立红

（1.东南大学附属中大医院脊柱中心，江苏南京 210009；2.北京大学第三医院疼痛中心，北京 100191；3.东南大学公共卫生学院，江苏南京 210009）

经皮内镜下腰椎间盘切除术（percutaneous endo⁃scopic lumbar discectomy,PELD）后再手术率在10%左右（7.92%～12.40%）［1-3］。对于术后症状复发者，保守治疗4～6周无效、疼痛剧烈严重影响生活、存在明显的肌力障碍则考虑手术治疗［3-6］。迄今，尚无“治疗指南”或“专家共识”来帮助脊柱外科医生决策，采用哪种最适合方案治疗PELD术后症状复发，医生对于“孔镜术后返修手术”的治疗选择存在明显的异质性。

然而，造成患者PELD术后再次手术的因素很多，具体的发生机制及临床特点也比较复杂，需要归纳总结临床特征和治疗对策。为此，作者回顾了本院近6年来PELD术后需要再次返修手术患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）明确诊断为腰椎间盘突出症并行PELD；（2）术后经系统保守治疗效果欠佳，疼痛剧烈，严重影响生活质量，行翻修手术者；（3）平均随访时间>12个月；（4）患者及家属依从性好，愿意配合治疗及随访。

排除标准：（1）无法全程完成或拒绝随访的患者；（2）社会人口学资料和/或影像学资料缺失；（3） 因其他疾病死亡患者。

1.2 一般资料

2014年1月～2019年12月，本院共行2 781例PELD患者，其中，35例符合上述标准，行翻修手术，纳入本研究。男29例，女6例；年龄14～82岁，平均（45.25±10.66）岁，L4/5节段18例，L5S1节段15例，L4～S1节段2例。本研究得到东南大学附属中大医院伦理委员会批准（2020ZDSYLL080-P01），所有患者均知情同意。

1.3 再手术方式

17例采用PELD；俯卧位，透视确认责任节段，局麻后穿刺针指向上关节突尖端腹侧，进一步完成椎间孔成形、植管、髓核摘除、纤维环成形及神经根彻底减压。3例行椎间盘镜手术（microendoscopic dis⁃kectomy,MED）。15例按照常规方法行腰椎融合术（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）［4，5］，暴露责任节段，置入椎弓根螺钉，切除关节突关节及黄韧带，保护出口根，牵开行走根即可显露椎间盘，处理椎间隙，制备良好植骨床，置入融合器，透视确认螺钉及融合器位置良好后，常规放置引流管，关闭切口。术后第3 d，嘱在腰围保护下下地活动，指导患者正规康复训练。

1.4 研究方法

通过查阅东南大学附属中大医院电子病历系统收集患者的病史、临床表现和手术记录资料及通过影像系统调阅患者影像学资料；通过电话、短信及微信等方式联系患者本人及门诊预约复查，完成随访。

1.5 评价指标

记录再手术原因。采用疼痛视觉模拟评分（visu⁃al analogue scale,VAS）和MacNab标准评价临床结果。MacNab标准评价：无腰痛、下肢痛与功能障碍为优；偶有腰痛、下肢痛但对生活、工作影响较轻为良；间歇性疼痛，功能受限，工作和生活方式有所改变为可；临床症状、体征无明显改善为差。

1.6 统计学方法

应用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析，计量数据以（±s）表示，资料呈正态分布时，采用配对t检验或单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 再次手术原因

35例再手术患者的手术原因与再手术时机详见表1。同节段再突出27例，同节段同侧26例，同节段对侧1例，邻近节段再突出1例；血肿形成1例，椎间盘囊肿形成1例；继发腰椎狭窄或不稳5例。

表1 再手术原因及再手术时机（例）

2.2 再手术结果

首次手术后6个月内17例，首次手术后7～12个月1例，首次手术后12个月以上17例。再次手术方式：经皮内镜下腰椎间盘切除17例（perentaneous endoscopic lumba discectomy,PELD）；后路显微内镜下髓核摘除术3例（microendoscopic discectomy,MED）；腰椎融合（transforaminal lumbar interbody fu⁃sion,TLIF）15例。35患者均顺利再次手术，术中无血管、神经根损伤，无感染。

再次术后随访时间10～29个月，平均（19.24±3.62）个月。患者VAS评分结果见表2，随术后时间推移，VAS评分显著下降，不同时间点间差异有统计学意义（P<0.05）。末次随访时，按MacNab标准评定临床效果，优31例，良2例，可1例，差1例，优良率为94.29%。末次随访时，35例患者中，30例腰部及腿部无疼痛，3例活动后轻度疼痛，2例休息时疼痛。32例恢复日常生活及体力劳动能力，3例部分恢复日常生活及体力劳动能力。

表2 患者不同时间点VAS评分结果（分，±s）与比较

表2 患者不同时间点VAS评分结果（分，±s）与比较

1.61±0.25 0.98±0.30 0.002出院前末次随访P值1.65±0.12 0.68±0.20<0.001

影像检查显示，15例行腰椎融合的患者随访期间未发现内固定松动、断裂等影像改变。再次手术开放椎间盘切除，腰椎固定融合术患者的影像见图1。

图1 患者，男，38岁，腰痛伴双下肢痛半年，加重2个月 1a:初次术中透视提示工作套管位置满意 1b:初次术中见，神经根减压彻底，髓核完全摘除 1c,1d:初次术后半年复发，行开放后路椎间盘切除，腰椎融合固定

3 讨论

PELD 术后复发的机制比较复杂［4，6，8］，返修手术方式之间的疗效比较无显著差异［7，12］。返修手术（reoperation）最常见的原因是再突出［9，16］，有临床意义的腰椎间盘突出症术后复发是至少术后有6个月或以上的症状缓解期或无痛期［9］，但仍有争议［2，3，8-11］。本研究共有 11.43% （4/35） 的再手术在初次术后15 d内。其中2例患者返修手术时发现L5神经根背根结内移，提示要重视解剖学变异。笔者结合文献［1-3，6-11］认为：合并神经根解剖变异、同节段再突出等是导致椎间孔镜手术后半年内行返修手术的主要原因。

TLIF［4，14］、MED［13］、PELD 和传统椎间盘切除术（open lumbar microdiskectomy,OLM）等常用来行返修手术［7］。最近研究表明：PELD是治疗复发性LDH另一较好的选择［10～12］。2018 年 Lee 等［9］认为对于复发性腰椎间盘突出，PELD和OLM均具有良好的临床效果，PELD的并发症较少。2019年Kapetanakis等［10］研究表明，PELD在术后6周就取得了显著的临床改善，随访12个月疗效稳定。2020年Choi等［11］认为，PELD治疗复发性LDH的患者中，较初次手术，返修手术的并发症发生率稍高。然而，由Ruetten等［12］一项前瞻性研究表明，PELD术后再手术并发症发生率为7%，OLM术后5%，无显著差异。本研究17例采用PELD，术后及末次随访腰腿痛VAS评分较术前明显改善，恢复日常生活及工作，随访期间未见症状复发。

腰椎融合是腰椎退行性疾病的终极干预措施［5，9，17］。Inada 等［13］研究表明：翻修组的脑脊液漏发生率高于初次手术组（16.7%比1.3%）。笔者发现：出口根及行走根均被瘢痕组织包绕，很容易发生神经根与硬膜囊交界处撕裂；粘连严重者，有时椎间隙背侧后纵韧带与神经根、硬膜囊无明显界限，导致处理椎间隙较为困难。此时，“通过椎弓根找神经根”不失为良法。神经根彻底减压与松解是获得早期临床疗效的关键，而良好的椎间融合是远期疗效的保障［4，17］，本研究15例腰椎融合术，2例术中发生脑脊液漏，无神经根损伤致足下垂、感染、螺钉位置异常、椎间融合不佳等并发症出现。

提高返修手术成功率的关键是选择返修方式［13-16］，脊柱外科医生应该根据自己所接受的训练、现有可用的设备条件来做出决定［11～13，15，18］。总之，椎间盘再次突出是初次PELD术后再次手术的主要因素；血肿形成、继发性椎间盘囊肿及腰椎继发性狭窄或不稳是次要因素。恰当的手术方式及手术时机是返修手术取得满意疗效的关键。不足之处：（1）只是研究已在本院行返修手术的患者，因一部分患者在随访期间拒绝再次手术或医保政策限制而在当地行手术治疗未纳入研究；（2）没有比较不同医师行初次PELD的再手术率；（3）没有对照组，只是单中心病例回顾性研究。