保留舌骨的腔镜甲状舌管囊肿切除术

邵 彬 刘雪峰 李 聪 王佳鹏 徐延龙 王 羽 刘海峰

(黑龙江省牡丹江市肿瘤医院头颈乳腺三科，牡丹江 157009)

甲状舌管囊肿(thyroglossal duct cyst，TGDC)起源于甲状舌管的残余上皮，胚胎时期在甲状腺形成过程中甲状舌管退化不全[1]，留在颈深部组织内，管腔内的被覆上皮产生分泌物积聚而形成先天性囊肿，多见于儿童和青少年[2]，部分患者因症状不明显到中年后才发现，性别无明显差异[3]。根治甲状舌管囊肿的唯一方法是手术切除。1893年Schlange提出切除囊肿的同时切除舌骨中段1/3可使复发率降至20%，1920年Sistrunk提出追加切除舌骨至舌盲孔之间舌骨上肌群内的瘘管组织可使复发率降至3%～5%[4]。我科于2016年1月开始施行腔镜甲状腺手术。2017年1月～2019年12月，我科收治6例甲状舌管囊肿，行保留舌骨的全乳晕入路腔镜甲状舌管囊肿切除术，随访6～36个月无复发，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组6例，男3例，女3例。年龄18～32岁，平均29岁。1例有吞咽不适伴颈部肿块，5例以颈前肿块就诊。均无发热、咳嗽、吞咽困难、呼吸不畅等症状。查体颈前肿块均表面光滑，边界清，随吞咽及伸舌上下移动，无触压痛。常规行B超、CT或MRI等检查明确诊断，囊肿均位于舌骨下方，单发，其盲端向舌骨深面及上方延伸≤2 cm，囊肿直径分别为1.5(图1)、3.0(图2)、3.5、3.8、3.8、4 cm。

病例选择标准：B超、CT或MRI诊断甲状舌管囊肿，囊肿与舌骨无关，3个月内无感染，囊肿未破溃形成皮肤窦道或瘘管，无手术禁忌证。

图1 彩超(A)和CT(B)显示囊肿(*)长径1.5 cm，位于舌骨(箭头)后下方 图2 彩超(A)和CT(B)显示囊肿(*)长径3.0 cm，位于舌骨(箭头)左前下方

1.2 手术方法

气管插管全身麻醉。平卧位人字形，颈仰卧位。监视器放于患者头端略偏左侧，术者站在患者两腿之间。右侧乳晕2～4点处做1 cm弧形切口，深达皮下深筋膜浅层，用注水针向颈胸部皮下注射膨胀液70～90 ml(肾上腺素1 mg+生理盐水500 ml取70 ml，加0.1%罗哌卡因20 ml)，用特制可视玻璃棒在此平面做皮下隧道，置入10 mm trocar和30°腔镜，CO2压力6～8 mm Hg；左侧乳晕10～11点处、右侧乳晕11～12点处各做一5 mm弧形切口，置入5 mm trocar，主操作孔在左侧(10～11点)。超声刀分离皮下组织，注意胸前控制在皮下深筋膜浅层，颈部控制在紧贴颈阔肌下的网状组织层，颈部皮下分离范围上至舌骨水平，左、右至胸锁乳突肌内侧缘。超声刀纵行切开颈白线，用甲状腺腔镜拉钩牵开颈前带状肌，显露囊肿，游离其周围组织，沿囊肿蒂的周边向上分离至盲端，在舌骨体中段深面用超声刀游离囊壁至舌骨深面上方，完整保留舌骨体及舌骨上、下肌群。继续沿瘘管追踪至盲端水平，超声刀直接烧灼切断，完整切除囊肿。均通过腔镜取物袋取出囊肿，挤压盲端，无破裂。3-0可吸收线缝合颈前带状肌群。彻底止血，创口放置引流管，拔出trocar，缝合乳晕切口，加压包扎。

2 结果

6例囊肿均完整切除，手术时间60～120 min，平均75 min。切口一期愈合，无呼吸不畅、咽瘘、吞咽困难及发音障碍等并发症，无高碳酸血症、皮下气肿、纵隔气肿、皮下积液、皮下瘀斑等腔镜相关并发症。病理证实为甲状舌管囊肿。随访6～36个月，平均26个月，术后6、12、24个月均复查颈部超声，未发现肿块。

3 讨论

胚胎第4周初，在原始咽底壁正中线处(相当于第1对咽囊平面)，内胚层细胞增生，向间充质内下陷形成一盲管，称甲状舌管(thyroglossal duct)。第7周时，甲状舌管的上段退化消失，仅在起始处残留一浅凹，称舌盲孔。甲状舌管囊肿是胚胎第7周时甲状舌管退化不全或未关闭所致。

为便于临床治疗，乔祖俊等[5]手术前1 h经皮将亚甲蓝注入囊肿，了解舌盲孔有无染色，并且根据手术中亚甲蓝亚分布的范围、病理，再按甲状舌管囊肿、瘘管以及瘘管网状分支与舌骨关系分5类：Ⅰ类，舌骨下囊肿或网状瘘管分支，舌骨上单纯瘘管；Ⅱ类，舌骨上、下均有囊肿或网状瘘管分支；Ⅲ类，舌骨上囊肿或网状瘘管分支，舌骨下单纯瘘管；Ⅳ类，舌骨下囊肿或网状分支，舌骨上无瘘管；Ⅴ类，舌骨上囊肿或网状瘘管分支，舌骨下无瘘管。他们报道的136例中，Ⅰ类79例(58.1%)，Ⅱ类43例(31.6%)，Ⅲ类13例(9.6%)，Ⅳ类1例(0.7%)。

陆颖霞等[6]对儿童甲状舌管囊肿根据术中瘘管与舌骨的关系分为3型：Ⅰ型，瘘管与舌骨无明显连接；Ⅱ型，瘘管与舌骨紧密连接但可完整分离；Ⅲ型，瘘管穿过舌骨。对Ⅰ型1例和Ⅱ型26例行保留舌骨的改良Sistrunk术，随访(19.4±16.0)月，复发率为3.7%(1/27)；对Ⅲ型19例行切除舌骨的传统Sistrunk术，随访(22.4±17.4)月，复发率为5.3%(1/19)。

刘平凡等[7]报道54例甲状舌管囊肿采用保留舌骨的甲状舌管囊肿切除术，术中见51例囊肿与舌骨中段腹侧紧贴，切除囊肿及与之紧贴的舌骨表面的薄层骨质(其中4例舌骨上肌群中有瘘管组织，予以精细分离和切除)，余3例囊肿与舌骨无关联，仅切除囊肿，随访1～3年，仅1例(2.0%)复发。El-Anwar等[8]报道21例保留舌骨的甲状舌管囊肿切除术，随访12～21个月，均未复发。目前国内外对保留舌骨的手术方式报道较少，需要更多的临床研究支持。

甲状舌管囊肿一经诊断，一般建议手术治疗。需要手术的原因较多：①感染，囊液一般为灰白色、淡黄色或棕色黏稠液体，是细菌良好的培养基，易继发感染；②窦道，如果感染控制不当囊肿破溃，或切开引流，可能形成经久不愈的窦道；③影响外观或有症状，较大的囊肿会影响外观，位于舌根后方的囊肿可能引起呼吸困难、喉鸣、发音改变等表现；④癌变，文献报道有0.7%～1%癌变率[9,10]。

甲状舌管囊肿的经典术式为Sistrunk术。相比开放性手术，腔镜手术一般切口位于乳晕，较隐蔽，颈部无瘢痕；使用超声刀并发症少，术后康复快，住院时间短[11]；腔镜具有放大作用，组织结构更清晰，操作更精细。舌骨及舌骨上、下肌群离断会导致吞咽时舌骨不同步而发生不适感，还可导致积液使切口延期愈合，保留舌骨的意义在于避免部分舌骨缺如对发声及吞咽功能造成的影响，减少并发症。同时，舌骨是颈部重要的解剖标志，在其他疾病的治疗中有可能起重要作用[7]。但并非所有甲状舌管囊肿都能保留舌骨，陆颖霞等[6]报道的Ⅲ型(瘘管穿过舌骨)应切除舌骨。

总之，腔镜下保留舌骨的甲状舌管囊肿手术，对于陆颖霞等[6]报道的Ⅰ、Ⅱ型甲状舌管囊肿是可行、安全的，可保留完整的舌骨及舌骨上、下肌群，术后不影响吞咽及发音。但本研究病例较少，随访时间较短，有待进一步积累病例数和延长随访时间来总结和观察。