腹腔镜诊治新生儿阑尾炎的体会

谭诗坤 黄 华 陈 琦 郑明军 李晓月 鲁 盈

(郑州大学第三附属医院小儿普外科，郑州 450052)

新生儿阑尾炎(neonate appendicitis，NA)患病率低，但病死率相对较高，因临床表现多不典型而易误诊、漏诊，易发生阑尾穿孔、弥漫性腹膜炎、阑尾周围脓肿形成等，一般采用开腹手术治疗。2016年1月～2020年8月，我们对17例新生儿阑尾炎采取腹腔镜技术进行诊治，获得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组17例，男11例，女6例。年龄3～26 d，中位数9 d；体重2.50～4.05 kg，中位数3.08 kg。足月儿7例，早产儿10例(分娩孕周31+4～36+2周)。症状包括精神反应差12例，腹胀11例，发热9例(最高体温38.1～38.9 ℃)，拒乳9例，呕吐7例，哭闹7例，血便2例。体征：17例均有右侧腹肌不同程度肌紧张，腹膨隆9例，肠鸣音减弱15例，腹部包块11例。腹部立位X线片显示不全肠梗阻6例，膈下游离气体3例，肠间隙增宽6例，肠管扩张胀气5例。腹部彩超显示6例阑尾壁厚≥2 mm，9例阑尾外径≥4 mm(图1)，右下腹混合性回声7例，阑尾脓肿形成4例，阑尾管腔内稠厚细密光点回声1例，腹腔积液3例，右侧睾丸鞘膜积液、阴囊水肿2例。17例C反应蛋白均升高，13.56～113.30 mg/L(参考值0～10 mg/L)；6例外周血白细胞计数升高，(22.81～73.43)×109/L[参考值(10～20)×109/L]。术前贫血6例，血红蛋白77～142 g/L(参考值>145 g/L)，其中1例重度贫血(<90 g/L)输同型悬浮红细胞纠正至98 g/L。术前诊断阑尾炎9例，坏死性小肠结肠炎5例，消化道穿孔3例。

病例选择标准：右下腹肌紧张、拒按，经腹部彩超、腹部立位平片检查诊断或高度怀疑新生儿阑尾炎。

排除标准：①继发性阑尾炎；②心肺重大疾病等手术禁忌证。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前禁食水6 h，补液纠正或维持内环境稳定，抗感染，重度贫血患儿输注同型悬浮红细胞至90 g/L以上，术前常规胃肠减压，酌情留置尿管。常规备皮，清洗脐孔。

1.2.2 手术方法 采用三孔法腹腔镜技术，德国STORZ腹腔镜系统。气管插管，全身麻醉，平卧位。常规消毒、铺巾。脐左侧缘约3 mm切口，开放直视下置入3 mm trocar，建立气腹，CO2气腹压力4～6 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，进腹腔镜探查，若腹腔粘连严重、钝性分离粘连困难及时中转开腹。腹腔镜监视下于左下腹、右下腹(近麦氏点及反麦氏点)各置入3 mm trocar，分别进无损伤抓钳和电钩。小心松解腹腔粘连，清除肠壁脓苔(图2)，充分暴露阑尾，抓钳提起阑尾尾端，电凝离断阑尾动脉及阑尾系膜，1号丝线结扎阑尾根部，距阑尾根部0.5 cm处用剪刀离断阑尾(图3)。阑尾标本经trocar内取出，4例标本经trocar取出困难者装载物袋内经脐部切口取出。吸引器吸净腹腔积液，留取腹腔脓液送细菌培养及药敏试验，酌情放置引流管。

图1 术前彩超提示阑尾外径增粗(5.4 mm) 图2 肠管粘连，右髂窝被覆脓苔 图3 距阑尾根部0.5 cm用腔镜剪离断阑尾

2 结果

术中见阑尾肿胀2例，阑尾肿胀充血、脓性渗出6例，阑尾穿孔9例。13例因腹腔粘连同时行肠粘连松解术。手术时间35～95 min，(67.6±16.4)min，术中出血量<5 ml。14例放置腹腔引流管，术后3～8 d拔除，平均4.9 d。术后病理诊断坏疽性阑尾炎9例，急性化脓性阑尾炎6例，单纯性阑尾炎2例。术中均取腹腔积液做微生物培养，阳性13例，其中大肠埃希菌7例，肺炎克雷伯杆菌3例，屎肠球菌3例。术后1～3 d自行排便，切口愈合好，术后7～15 d(平均11.1 d)出院，未见并发症。随访2～56个月(中位数29个月)，无粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、残端漏，生长发育同同龄儿。

3 讨论

新生儿阑尾炎临床罕见，约占小儿阑尾炎的0.04%～0.10%[1～3]，以急腹症就诊时，大多数儿科医生不会优先考虑诊断阑尾炎[4]。由于新生儿阑尾炎早期缺乏特异性的症状和体征；腹部平片检查即便有时可见肠梗阻、膈下游离气体、肠间隙增宽等征象，也多不能明确诊断；腹部彩超作为首选辅助检查可有一定检出率，但也常因腹腔肠气干扰而显示不清，且高度依赖超声医师临床经验[5,6]；CT检查因辐射剂量较大并不作为常规诊断手段，且有一定的假阴性率[7]。因此，新生儿阑尾炎的诊断以术中诊断甚至尸检为主[8]。诊断延误加之新生儿阑尾管壁较薄，弹性较差，极易穿孔并发腹膜炎[9]。本组17例中9例术中见阑尾已穿孔，在一定程度上证实新生儿阑尾炎的高穿孔率。Tan等[10]指出：不必要的阴性剖腹手术将给已患病的新生儿带来巨大的甚至是致命的打击，但如果延迟诊断及错失手术良机对其同样是灾难性的。新生儿阑尾炎常因术前诊断不明确而采取剖腹探查，随着微创技术的进步和腹腔镜器械的改进，微创技术逐渐用于治疗小儿外科腹部疾病[11～14]。腹腔镜技术兼有诊断和治疗作用，使怀疑为新生儿阑尾炎又惮于剖腹损伤过大的新生儿得以及早诊断并获得治疗，在一定程度上可降低新生儿阑尾炎的穿孔率，亦可避免一些不必要的开腹手术。即使腹腔镜探查后需中转开腹，探查明确病因和病灶位置也可保证切口的精确定位。

关于手术时机，依据患儿症状、体征及辅助检查已明确诊断为新生儿阑尾炎者应尽早手术，以降低穿孔率；不明原因的腹胀患儿，伴精神反应差、发热、呕吐等症状，同时体检右下腹肌紧张、拒按者，辅助检查不符合坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)及先天性巨结肠诊断，需高度怀疑新生儿阑尾炎，可早期腹腔镜探查以明确诊断、早期处理；另外，病因不明的气腹需考虑阑尾穿孔的可能。

本组均采用三孔法腹腔镜技术。由于新生儿腹腔容积小，阑尾炎发生时往往腹胀，故采取逐层切开，直视下置入第一个3 mm trocar，腹腔镜下初步观察腹腔粘连情况，再于左下腹反麦氏点置入第2个trocar，进吸引器初步分离右下腹与腹壁粘连的肠管，扩大右下腹的腹腔空间，便于置入第3个3 mm trocar。由于新生儿肠管壁薄而柔嫩，加之阑尾炎发生后病灶邻近肠管受炎症波及而水肿，故在分离腹腔粘连时，可用吸引器边吸引边协助分离，抓提肠管和阑尾时，尽量动作轻柔，并用无损伤抓钳，以免肠管或阑尾损伤、破损。粘连较重时若钝性分离困难应及时中转开腹，以免强行分离致肠漏发生；若探查时发现合并坏死性小肠结肠炎需行造瘘者也应及时中转开腹。本组早期一例因3 mm普通抓钳相对尖细而发生阑尾提夹处断裂，造成阑尾体腔脓液进一步污染腹腔，增加腹腔感染机会和标本取出时间，应引起注意。

腔镜探查时需注意尽可能动作轻柔，减轻术中操作对正常肠管的侵扰，探寻阑尾时可顺结肠带追踪，除检查回盲部阑尾有无炎性改变外，还应检查小肠、结肠有无炎症，有无梅克尔憩室等。腔镜下阑尾切除总体遵循传统手术的原则。新生儿阑尾系膜相对较薄，血管细，处理阑尾系膜可仅用单极电钩紧邻阑尾体凝断闭塞系膜血管，亦达到系膜结扎止血的效果，不使用超声刀在一定程度上减轻患儿家庭和社会的经济负担。阑尾根部可用1号丝线结扎，腔镜剪刀剪断阑尾，残端用碘伏小棉球消毒，尽量不用电凝烧灼处理残端，以免发生阑尾根部结扎处残端脱落而发生阑尾残端漏。本组术后均无阑尾残端漏发生。离断后的阑尾可经trocar取出，或装入裁剪成两边不等长的无菌手套的一个指套内经脐部切口取出。

Lee等[15]的研究表明，在非复杂性阑尾炎的腹腔镜阑尾切除术中，生理盐水冲洗腹腔并无明显获益。本组17例包括9例坏疽穿孔等复杂性阑尾炎在内均未冲洗腹腔，仅腹腔镜下清除脓苔，吸引器吸净腹腔积液，视腹腔情况酌情留置腹腔引流，术后均未发生明显并发症。但由于本研究病例数量少，对于新生儿复杂性阑尾炎腹腔镜术后是否应该冲洗腹腔，仍需要进一步研究和积累经验。

值得一提的是，本组以外，我们遇到3例术前诊断为新生儿阑尾炎，经腹腔镜手术探查证实为新生儿坏死性小肠结肠炎并继发性阑尾炎。此3例腔镜探查见回肠末段、盲肠、升结肠肠管有不同程度水肿、增厚、颜色暗红、片状出血，术中经与家长沟通后按新生儿坏死性小肠结肠炎处理：2例于右下腹trocar孔放置无菌引流管，1例有回盲部肠管坏死，行回盲部切除，回肠(Santulli)T型造瘘术。有学者认为，新生儿阑尾炎是新生儿坏死性小肠结肠炎病变累及阑尾的早期局部表现[16]。由于新生儿阑尾炎和坏死性小肠结肠炎均可表现为不同程度腹胀，临床鉴别困难。仔细复习这3例资料，虽然术前体检右侧腹压痛，胃肠超声检查提示阑尾增粗、水肿，右髂窝积液，但同时超声和腹部立位平片亦可见不同程度的肠壁积气。腹部立位平片见走形僵硬、固定、肠间隙增宽且肠壁积气的肠襻时，应诊断坏死性小肠结肠炎，门静脉积气征象亦是坏死性小肠结肠炎的特征性表现，此为新生儿阑尾炎与坏死性小肠结肠炎的鉴别要点。

综上所述，腹腔镜技术诊治新生儿阑尾炎安全可靠，具有微创、切口美观、兼具诊断价值等优势。