食管胃结合部腺癌近端胃切除防反流手术方式的研究进展*

吴昱朋 综述 张占学 审校

(河北医科大学第二医院胃肠外科，石家庄 050000)

食管胃结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)全球发病率呈逐年升高趋势[1]。四川大学华西医院1988～2012年的病历登记研究[2]显示，近20年来，AEG占胃腺癌比例由最初的22.3%增加到了35.7%。AEG分型多采用Siewert方法[3]，Ⅰ型指癌肿主体位于齿状线上1～5 cm，Ⅱ型指癌肿主体位于齿状线上1 cm到齿状线下2 cm，Ⅲ型指癌肿主体位于齿状线下2～5 cm。对Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG，腹腔镜近端胃切除(laparoscopic proximal gastrectomy，LPG)相比于全胃切除(laparoscopic total gastrectomy，LTG)可以保留部分胃的功能，改善患者营养状况[4,5]，更符合现代精准医学的理念。

LPG后一般采用食管残胃吻合[6]，但因LPG切除了食管下括约肌，破坏了His角，失去了抗反流屏障，术后严重胃食管反流发生率为20%～65.2%[7]。“保胃”前提条件下的抗反流术式包括空肠间置、管状胃吻合、胃食管侧壁吻合、双肌瓣吻合，2020年出现无瓣手缝吻合、程式长颈鹿吻合、半包埋活瓣式吻合。我们根据手术原理将防反流手术分为三大类：食管残胃吻合口的改良；改变生理消化道形态的术式；保留生理抗反流屏障的术式。本文归纳总结各种术式的优缺点及适用情况，以便指导临床应用。

1 食管残胃吻合口的改良

1.1 双肌瓣吻合(double-flap，Kamikawa吻合)和无瓣手缝吻合(non-flap hand-sewn)

日本Kamikawa等[8]2001年报道双肌瓣吻合，又称Kamikawa吻合。操作要点：首先在残胃前壁“H”形切开胃壁浆膜层、肌层，长宽约3.5 cm×2.5 cm。在暴露的黏膜下层最底端横行切开黏膜下层，此为真正吻合口，长度要与食管下段一致，食管黏膜和残胃黏膜用4-0可吸收线对接，最后把制作好的2个浆肌瓣膜折叠覆盖。这种方式利用增加腹段食管与残胃连接处压力来达到术后抗反流目的。Muraoka等[9]报道17例腹腔镜下双肌瓣吻合(图1A)，内镜观察到术后形成的“人工贲门”，只1例B级反流性食管炎，1例轻微吻合口漏，但平均手术时间372.4 min。杨力等[10]报道2例双肌瓣吻合，手术时间分别为5 h、4.17 h。我们认为，为了预防吻合口狭窄，可根据食管宽度调节“H”形宽度，并不局限于2.5 cm。

Komatsu等[11]2020年提出无瓣手缝吻合，23例随访6个月，无一例B级以上胃食管反流。操作要点(图1B)：吻合操作前几步同双肌瓣吻合，但只游离腹段食管5 cm与残胃做重叠吻合，而不做像双肌瓣吻合时最后的双瓣覆盖，增加一步为残胃最上方与双侧膈肌脚缝合固定，吻合采取手工缝合，不采用圆形吻合器吻合。Komatsu等[11]认为抗反流的效果并不是最后的双瓣覆盖所起作用，而是重建的胃底假穹隆、扁平的吻合口受压关闭起真正作用。

双肌瓣吻合和无瓣手缝吻合均属于食管胃前壁吻合，优势在于不改动消化道，对胃肠激素等影响较小，不影响术后胃镜复查。缺点在于：①操作步骤复杂，技术要求较高；②双瓣覆盖过紧可能造成吻合口狭窄，肌瓣血运不良可能造成坏死；③对剩余残胃要求较高。为了简便步骤，缩短手术时间，Saeki等[12]改良双肌瓣吻合步骤，食管残胃吻合手缝时用倒刺线(V-Loc)连续缝合。我们认为，这两种吻合方式难点主要是腹腔镜下缝合打结，高清4K结合3D腹腔镜可能有助于其应用及普及。

1.2 半包埋活瓣式吻合(semi-embedded valve anastomosis)

这是我们提出的抗反流术式[13]。操作要点(图1C)：腹段食管右侧“打洞”，把预先系线的钉头放入洞口，采用直线切割闭合器斜行45°切割，右下角留有反穿刺开口，腹腔镜器械拉线反穿刺，残胃的制作也要求45°斜行离断肿瘤部位，在残胃斜坡面中点，用圆形吻合器与食管吻合。抗反流原理是利用直线切割闭合器的排钉构成单向活瓣，而圆形吻合器把食管左半深度包埋，重新构建His角及胃底。发生反流时压迫食管左侧活瓣，使通道关闭。优点在于：①最后吻合是在直视下圆形吻合器吻合，对预留的腹段食管长度要求低，可进行位置较高的吻合，如部分高位Siewert Ⅱ型AEG；②操作简单，吻合重建时间较短，易于普及。缺点在于：①包埋过多可能造成吻合口狭窄，目前随访的28例随访6～46个月，1例吻合口狭窄，经内镜扩张治愈；②需要同时用直线切割闭合器、圆形吻合器，费用较高。

在我们的初步研究中[13]，28例术后6个月胃食管反流问卷(Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire，GerdQ)评分(≥8分诊断胃食管反流病)中位数为3分(0～12分，其中≥8分1例)，电子胃镜B级反流性食管炎1例，可见有一定的抗反流效果。但我们仅进行了单中心小样本的回顾性分析，此外，需要24 h pH阻抗测酸等客观指标诊断胃食管反流。

1.3 胃食管侧壁吻合(side-overlap)

日本Yamashita等[14]2016年报道胃食管侧壁吻合用于近端胃切除抗反流。操作要点(图1D)：类似于全胃切除术食管与空肠的overlap吻合，超声刀打开食管断端左侧角，宽度能够进入直线切割闭合器，残胃最左端与最右端固定到左右膈肌脚，残胃前壁开口，用直线切割闭合器进行食管残胃侧壁吻合，闭合时要逆时针旋转一定角度。抗反流原理为反流时胃腔压力升高压迫前方食管后壁，致使开口闭合。Yamashita等[14]的胃食管侧壁吻合组14例中仅1例出现反流性食管炎需要应用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)，而传统食管残胃吻合组16例中5例出现反流性食管炎，7例需要口服PPI，3例吻合口狭窄。李沣员等[15]报道8例全腹腔镜下胃食管侧壁吻合，手术时间(185.4±39.3)min，吻合时间(45.2±15.4)min，术后9个月GerdQ评分5分5例，6分3例(≥8分诊断胃食管反流病)。

胃食管侧壁吻合方式的优点：①全腹腔镜下进行，创伤较小，利于术后恢复；②应用直线切割闭合器吻合，吻合口较大，不易发生吻合口狭窄。其劣势在于侧壁重叠需要游离5 cm以上腹段食管，不适用于肿瘤位置较高者。

2 改变生理消化道形态的术式

2.1 管状胃吻合

操作要点：满足切缘要求、肿瘤根治性条件下离断胃，切割闭合器沿胃小弯侧平行于胃大弯闭合胃组织，形成宽5～7 cm、长约20 cm的管状残胃[16]，需要保留胃网膜右血管及胃右动脉幽门支以保证管胃的供血，用圆形吻合器与食管吻合。抗反流的原理：①切除大部分胃壁细胞，减少胃酸分泌；②管胃的长度梯度使食物不易反流至食管；③残胃体积小，狭窄管状胃利于胃排空。Yasuda等[16]报道25例管状胃吻合中，只1例胃食管反流。大部分学者采用中上腹5 cm小切口体外制作管状胃[17]，戎保林等[18]报道266例完全腹腔镜管状胃吻合，相比于小切口组并不增加手术时间[(180.3±37.4)min vs. (178.1±39.2min)]及吻合口漏发生率(4.5% vs. 4.3%)。管状胃的优势为不受吻合位置高低影响，可以应用到高位AEG，吻合张力较小。缺点为存在较长的胃壁切缘，可能增加愈合不良、胃壁出血等风险[19]；较长的管腔上段血运不良，可能有吻合口漏的风险。

目前多数学者采用圆形吻合器行食管残胃端端或端侧吻合，Ueda等[20]改良管状胃吻合，提出窄管状胃(宽度为3 cm)，采用直线切割闭合器进行食管后壁-胃前壁侧侧吻合，并把残胃固定到食管上，这样可以有效避免吻合口狭窄，增加抗反流效果。

2.2 程式长颈鹿(Giraffe)吻合和管胃结合缝合假穹隆(stapled pseudo-fornix)

程向东等[21]2020年提出此术式，因残胃形态似长颈鹿而命名(图2A)。操作要点：距胃大弯侧4 cm处用切割闭合器平行胃大弯切割，制成长12 cm的管状胃，距最远端切割线2 cm处与胃小弯垂直离断，保留胃网膜血管弓，胃右血管，胃窦处第1、2分支，保证离重建的His角5 cm以上与食管吻合。抗反流机制为间置管状胃，重建胃底，重建His角。程向东等[21]报道的34例术后6个月胃食管反流病量表(Reflux Disease Questionnaire,RDQ)评分(总分40分，≥12分考虑胃食管反流病)为3.3±2.5，与术前(3.3±2.4)相比差异无统计学意义(P=0.835)，术后2个月食道24 h多通道腔内阻抗测酸(24 h反流事件>80次提示存在异常反流，<40次提示为生理性反流)，酸反流总次数为12.6±7.9，非酸反流总次数为19.6±9.7，可见具有一定的抗反流效果。

Hosogi等[22]2014年报道缝合假穹隆术式(图2B)，残胃形态也似长颈鹿，线形吻合口通过剪刀剪开排钉，食管前壁与残胃垂直间断缝合，人工做一个假穹隆。但随访13例中4例出现胃食管反流。

我们认为，程式长颈鹿吻合、缝合假穹隆术式的本质均为管状胃吻合，具有管状胃的优势，如可进行较高位重建，而创新之处是重建His角，管胃远端增加一“储袋”，可进一步增加抗反流效果与较好的食物储器功能。

2.3 空肠间置(jejunal interposition，JI)

空肠间置技术的应用较为普遍[23,24]，是2014年日本胃癌诊疗指南第4版推荐的3种重建方式之一[25]。空肠间置是把一段带血管蒂的空肠襻插入到食管与残胃中，利用所插入空肠的碱性液体中和胃酸，空肠的长度梯度起到抗反流作用。空肠间置的优势为对残胃剩余量要求较小，不足1/2同样可进行消化道重建。空肠间置的劣势为需要进行3次吻合，分别为食管空肠端侧吻合、空肠残胃端侧吻合、空肠空肠端端吻合，可能增加吻合口相关并发症。Nozaki等[26]报道102例近端胃切除空肠间置与48例全胃切除Roux-Y的比较，结果显示空肠间置组只有3例胃食管反流，且体重保持率和术后2年、3年血红蛋白、红细胞计数均优于Roux-Y组。因其消化道重建复杂，需要3次吻合，大多数采用开腹手术。Uyama等[27]2000年报道完全腹腔镜下近端胃切除+空肠间置。Kinoshita等[28]进行腹腔镜与开腹近端胃切除空肠间置的对比研究，结果显示腹腔镜手术时间较长(233 vs. 201 min，P=0.0002)，但术中失血少(20 vs. 242 g，P<0.0001)，需要额外术后镇痛次数少(2 vs. 4次，P<0.0001)，可见随着腹腔镜技术的提高，复杂的空肠间置进行腹腔镜手术也是安全可行的，且利于患者术后恢复。间置肠管的长度是空肠间置具有争议的问题，过短起不到抗反流效果，过长可能影响术后内镜复查。综合多数文献[23,24,26～29]，间置肠管适合长度为10～15 cm。

在空肠间置基础上，残胃增加储袋为间置储袋空肠吻合术(jejunal pouch interposition，JPI)，储袋的形状有“P”形、“U”形[19，29]。Namikawa等[30]比较全胃切除后间置储袋空肠吻合和Roux-en-Y吻合各22例，间置储袋空肠吻合组术后1年进食量优于Roux-en-Y组[68.3%±16.4% vs. 52.9%±18.9%(术前为100%)]，生活质量(quality of life，QOL)评分优于Roux-en-Y组，但是这种优越性随时间减少，5年之后2组无统计学差异，而术后1年体重变化无明显差异(-13.5% vs. -13.5%)。间置储袋空肠吻合较空肠间置进一步增加了重建复杂程度，2010年后文献报道较少。

2.4 双通道吻合(double tract，DT)

双通道吻合属于空肠间置的改良，是近年来比较受推荐的术式，抗反流原理同空肠间置，与空肠间置不同的是第2个残胃空肠吻合口不予离断，食物有2个通路(图2C)。其与空肠间置相比的优势为：①残胃十二指肠通道可以进行充分的食糜、胆汁、胰液混合，当这一通道发生异常时，空肠直接通道仍可通过食物；②空肠直接通路能减少对残胃胃窦的刺激，减少盐酸的分泌，进一步增加抗反流效果[31]。Li等[32]进行双通道吻合(n=103)、空肠间置(n=98)、Roux-en-Y吻合(n=99)的前瞻性随机对照研究，结果显示3组吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、切口感染、肠梗阻、倾倒综合征发生率均无显著性差异，而双通道吻合组、空肠间置组术后3、6、12、18个月反流性食管炎发生率明显低于Roux-en-Y吻合组(P<0.05)，术后18个月Roux-en-Y吻合组胃食管反流发生率为20.2%(20/99)，双通道吻合和空肠间置组仅为2.9%(3/103)和3.1%(3/98)。Kim等[33]的研究显示，与腹腔镜辅助全胃切除术相比，腹腔镜辅助近端胃切除双通道吻合有利于维生素B12、铁元素的吸收。张志宇等[34]的研究显示，与单通道空肠间置相比，双通道吻合组消化系统症状(反酸、烧心、反流性食管炎以及餐后胀痛感)较少，单次进食量增加，营养学指标(体重增加量、血红蛋白和白蛋白水平)较高。

俞阳等[35]对19个涉及多项吻合重建方式的随机对照研究进行网状meta分析，结果显示双通道吻合和空肠间置的抗反流效果优于管状胃。Nakamura等[36]的文献综述得到相同的结论。

2.5 残胃胃底折叠

腹腔镜胃底折叠术是难治性胃食管反流病的主要治疗手段，包括Nissen、Toupet等术式[37]。Sakuramoto等[38]在食管残胃吻合基础上，对残胃进行Toupet胃底折叠(图2D)，但术后抗反流效果并不理想，20例中3例(15%)出现烧心，6例(30%)反流性食管炎。Ojima等[39]报道15例达芬奇机器人近端胃切除术后食管胃吻合180°残胃胃底折叠，术后3个月胃镜未见反流性食管炎。

此抗反流方式临床报道不多，抗反流效果不理想[38,40]。我们认为，AEG需要切除大部分胃底，而剩余的残胃胃底较小，折叠后所起作用不大。

图1 食管残胃吻合口改良的示意图：A.双肌瓣吻合[9]；B.无瓣手缝吻合[11]；C.半包埋活瓣式吻合(吴昱朋绘)；D.胃食管侧壁吻合[14] 图2 改变生理消化道形态的示意图：A.程式长颈鹿吻合[21]；B.管状胃结合缝合假穹隆[22]；C.双通道吻合[38]；D.残胃胃底折叠吻合[38]

3 保留生理抗反流屏障的术式

3.1 保留迷走神经的近端胃切除

保留迷走神经最早由日本学者报道[41]，随着“保留胃功能手术”理念的发展、节段胃切除加前哨淋巴结示踪的应用，迷走神经解剖要求更为精细，需解剖出肝胆支、腹腔支等。切除迷走神经主干会减慢胃排空，这会导致胃食管反流。孙鹏达等[42]对保留和不保留迷走神经的近端胃切除各16例进行比较，保留迷走神经组餐后不适感(3例)、胆汁反流(3例)，均少于对照组(分别为12例、10例)。保留迷走神经的难点在于迷走神经分支的解剖，迷走神经肝胆支位置较为固定，在肝胃韧带间沿贲门处水平向右，腹腔支变化较多，但大多围绕胃左动脉。达芬奇机器人手术因有高清放大的三维视野，机械臂在细微解剖上有优势，应用到保留迷走神经的近端胃切除有很好的前景[43]。

3.2 保留食管下括约肌的近端胃切术

生理抗反流屏障最重要的解剖结构为食管下括约肌。食管下括约肌为一高压区域，阻止胃腔内容物反流。保留食管下括约肌的近端胃切除适用范围较窄，局限于胃底体癌，癌灶偏小弯侧<3 cm，偏大弯侧<5 cm[44]。我们体会，此抗反流方式严格来说并不是针对AEG设计的。Siewert Ⅱ型AEG一定要切除食管下括约肌，无法应用，部分Siewert Ⅲ型AEG可能适用。Kim等[44]报道9例，肿瘤上极距离食管下括约肌3～4 cm，随访8～28个月(中位数15个月)无反流性食管炎症状。

4 小结

防反流术式层出不穷，实际吻合重建中要综合术中具体情况，如肿瘤位置高低、残胃剩余大小、是否有吻合口相关并发症高危因素。高位吻合可选择管状胃、半包埋活瓣式吻合；肿瘤位置极低可行保留食管下括约肌的近端胃切除；无吻合口漏高危因素可酌情应用双通道、空肠间置；残胃较大可采用胃食管侧壁吻合或双肌瓣。也可两种吻合方式同时应用，达到“双重”抗反流，如空肠间置同时保留迷走神经，管状胃结合半包埋活瓣式吻合。

随着腹腔镜设备的升级、达芬奇机器人的应用，腔镜下复杂重建方式得以普及。以上手术方式都为术中技术，我们思考，能否术后内镜下在食管残胃连接处放置一个单向活瓣装置，类似于心脏二尖瓣、三尖瓣，这需要内镜技术、材料学、3D打印技术的共同发展。