家用呼吸训练器在稳定期慢性阻塞性肺疾病患者肺康复中的应用

王正 左玉强 王晓彤 张晓贝 孟爱宏

1河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学科，石家庄050000；2河北医科大学第二医院体检中心，石家庄050000

COPD 是一种呼吸系统常见病，其以持续性呼吸症状和气流受限为特征，常由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所致[1]。在全球范围内，人口老龄化和环境污染加重导致COPD 的发病率、致残率和病死率呈明显上升趋势，我国也面临同样的严峻形势，流行病学调查显示我国COPD 患者总人数高达1 亿左右[1-2]。COPD 患者往往伴有不同程度骨骼肌功能失调或萎缩，呼吸肌功能减退，导致患者呼吸功能受损且易反复急性发作，严重影响患者的生活质量[3-4]。有研究表明，稳定期COPD 患者进行肺康复锻炼可以改善患者生活质量、运动耐量和呼吸困难症状，并可以降低因急性加重的再入院率[5]。Leelar ungrayub等[6]通过研究发现家庭用呼吸训练器可以作为稳定期COPD 患者肺康复的有效装置。本研究旨在探讨家庭用呼吸训练器在稳定期COPD患者肺康复中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2017年1月至2019年12月在河北医科大学第二医院呼吸与危重症医学科就诊(包括门诊及住院治疗好转后出院患者)且符合2019 年慢性阻塞性肺疾病全球倡议 (global

initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD)指南COPD 诊断标准[7]的60例患者作为研究对象进行前瞻性研究。纳入标准：(1)年龄≥40岁，且符合稳定期COPD 诊断标准； (2)患者神志清楚，能配合心肺功能检测；(3)无合并心血管、肝、肾、神经-肌肉等全身系统性疾病。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾功能不全；(2)患有恶性肿瘤、活动性结核；(3)患有精神疾患无法配合心肺功能检测者；(4)呼吸功能衰竭需要气管插管机械通气者。将60例患者依据随机数字表法分为实验组和对照组，每组30例。试验组患者采用“缩唇呼吸+腹式呼吸+空中踏车+家庭用呼吸训练器”进行呼吸训练，对照组常规采用“缩唇呼吸+腹式呼吸+空中踏车”进行锻炼。随访半年。研究中断退出标准：(1)出现严重急性加重症状而需入院行机械通气治疗；(2)出现严重心脑血管、肝、肾、神经-肌肉等疾病无法继续配合者； (3)连续3次无法取得联系者。最终纳入48例，其中实验组22例，对照组26例。本研究经河北医科大学第二医院伦理委员会批准(2021-P006)，且本研究所有纳入者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗 根据GOLD 指南，2组患者均给予COPD 常规治疗，包括家庭氧疗、吸入治疗及口服药物等治疗。

1.2.2 对照组肺康复训练 采用 “缩唇呼吸+腹式呼吸+空中踏车”运动。缩唇呼吸：患者经鼻吸气，缩口唇做吹口哨样缓慢呼气(吸呼比＞1∶2)，7～10 次/min，15～20 min/次，2 次/d。腹式呼吸：患者取平卧位/坐位/站位，用鼻深吸气，用口缓慢呼气，7～8 次/min，15～20 min/次，2次/d。空中踏车：患者取平卧位，屈膝抬高下肢，上半身保持不动，两小腿在空中交替做空踏自行车的动作(30个/次，2次/d)。

1.2.3 试验组肺康复训练 在对照组肺康复训练的基础之上结合家庭用呼吸训练器。家庭用呼吸训练器采用Fl o-Gy m (日本KOO MEDICAL公司)，型号：KI-8003。患者依据产品说明书及呼吸专科医师制订的肺康复锻炼方案进行康复训练。

1.2.4 疗效评估 指定专人对所有患者进行电话回访，回访频率为1次/周，重点回访患者康复训练依从性，并提供必要的康复训练指导。肺功能检查：所有患者均采用Master Screen型肺功能仪在基线时间、康复训练后1、3、6个月进行第1秒用力呼气容积占预计值百分比 (f orced expirator y volu me in the first second in percent predicted val ues，FEV1%pred)。在基线时间及康复训练后1、3、6 个月进行圣乔治呼吸调查问卷 (St·George's Respiratory Questionnaire，SGRQ)、6分钟步行试验 (6-minute wal king test，6 MWT)、改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表(modified Medical Research Council，m MRC)及慢性阻塞性肺疾病评估测试 (COPD associated test，CAT)评分。SGRQ 问卷评分采用加权平均法，每一个问题依据以往调查研究、经验和统计学处理得出不同权重，对生活影响严重者，权重高，分值也大。三个部分分别得出分值后经过加权处理得出最后分值，分值范围0～100分，对生活完全无影响者为0分，对生活有极度影响者为100分。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件对所有数据建立数据库并进行分析，计数资料以例(%)表示，计量资料以±s 或M(Q)表示。计数资料间比较采用χ2检验或Fisher精确检验；组间计量资料比较采用独立样本t 检验或非参数秩和 (Mann-Whitney U )检验，组内各时间节点均值比较采用配对t检验或Wilconox秩和检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较 2组患者治疗前性别、年龄、吸烟史、体质量指数 (body mass index，BMI)、GOLD 分级、CAT 评分、SGRQ评分间比较差异均无统计学意义 (P 值均＞0.05)，提示2组具有可比性，见表1。

2.2 2组患者肺康复训练后肺通气功能比较 组内比较结果显示试验组患者FEV1%pred在1个月时较基线资料增大，但差异无统计学意义 (t=-1.877，P =0.074)，而在3个月、6个月时较基线差异均有统计学意义 (t=-5.677、-13.088，P 值均＜0.001)。对照组患者1个月较基线数据增大，但差异无统计学意义 (t =-1.796，P =0.085)，3个月、6个月时较基线差异均有统计学意义(t=-4.448、-7.632，P 值均＜0.001)。2组患者FEV1%pred均随时间推移而逐渐提高，研究组较对照组提高显著，但在1个月、3个月时2组间差异均无统计学意义 (P 值均＞0.05)，而在6个月时2组间差异有统计学意义 (t=2.472，P ＜0.05)。见表2。

表1 2组人群基线资料对比

2.3 2 组患者肺康复训练前后生存质量评分比较 本研究中采用m MRC、6 MWT、SGRQ 和CAT 四个指标作为评价2组患者肺康复治疗前后生存质量的评估指标。结果显示试验组患者m MRC评分均随时间推移而降低，而对照组无此规律，在6个月时2组间差异有统计学意义(Z=-2.283，P ＜0.05)。试验组患者肺康复训练后1个月、3个月时m MRC 均值较基线均值低，但差异均无统计学意义 (P 值均＞0.05)，6个月时试验组m MRC均值较基线均值低，差异有统计学意义(t=2.806，P ＜0.05)；对照组患者组内m MRC 1个月时均值较基线高，而3个月、6个月时均值较基线低，但差异均无统计学意义 (P 值均＞0.05)(表2)。2组患者6 MWT 随时间增加，但1个月、3个月和6个月时较基线均值差异均无统计学意义(P 值均＞0.05)；2组患者6 M WT 在各时间节点间差异均无统计学意义 (P 值均＞0.05)(表2)。SGRQ 和CAT 在2组患者中均无规律性改变，且基线数据、1个月、3个月时2组间差异均无统计学意义，而在6 个月时，试验组SGRQ 和CAT 均值均低于对照组，且组间差异均有统计学意义 (P 值均＜0.05)。试验组患者SGRQ 在6个月时均值较基线均值低，且差异有统计学意义 (t=6.970，P ＜0.001)；而对照组患者SGRQ 在6个月时均值高于基线均值，其差异无统计学意义(t=0.663，P =0.513)。试验组患者CAT 在1个月、3个月、6个月时较基线差异均无统计学意义 (P 值均＞0.05)，对照组患者CAT在1个月、3个月、6个月时较基线差异均无统计学意义(P 值均＞0.05)(表2)。

3 讨论

ATS和ERS于2013年发布的 《ATS/ERS共识：肺康复要点与进展》明确指出：肺康复是由跨专业学科专业团队实施的个体化干预措施，旨在使COPD 患者症状最少化、运动量最大化以提高自理能力，增加日常活动的参与，提高生活质量[8]。COPD 稳定期的治疗目的在于预防急性发作，延缓疾病进展，提高患者运动的耐力，改善呼吸困难的症状，从而减轻COPD 后肺部及全身其他多个系统的并发症[9]。

表2 2组患者肺康复治疗前后肺通气功能、m MRC、SGRQ、CAT、6 MWT 比较

既往有研究显示家庭用呼吸训练器在COPD稳定期及急性加重期早期肺康复中能有效帮助患者及时恢复呼吸功能，改善生活质量[10-11]；也有学者通过家庭用呼吸训练器联合单一肺康复训练 (如：缩唇呼气、踏车运动、缩唇腹式呼吸等)应用到COPD 患者中，结果亦显示可有效改善COPD 患者肺功能[12-13]；若将临床工作中常用的多种肺康复训练运动联合家庭用呼吸训练器联合运用到稳定期COPD 患者中，其康复效果是否会更优，目前国内外报道较为罕见。

本研究结果显示2 组患者肺康复训练后FEV1%pred较前均增高，且试验组较对照组增高显著，2组间及各组内部分时间节点间差异均有统计学意义；提示肺康复训练可以改善稳定期COPD患者的肺通气功能，这与部分学者研究结果一致[14]。试验组较对照组FEV1%pred 提高显著，且在肺康复治疗6个月时试验组FEV1%pred平均值高于对照组，且组间差异显著，其原因可能是在肺康复运动的基础之上结合家庭用呼吸训练器可以更有效的增强COPD 患者的呼吸肌肌力，缓解其咳嗽和呼吸困难症状，并间接提升其运动耐力及四肢力量，从而改善各类临床症状造成的骨骼肌功能障碍[15]。另外，由于传统的呼吸训练操及缩唇腹式呼吸方法单一，训练枯燥，患者依从性差；而家庭用呼吸训练器操作简单，且可以通过观察悬浮球高度来评估每次吸气量目标完成情况，这样能有效提升其训练信心，进而进一步提高COPD 患者依从性[4]。

本研究中，肺康复训练前后试验组患者m MRC评分在3个月、6个月时均较基线均值低，且在6个月时较基线均值均有显著差异；而对照组患者则无此改变，提示肺康复对于患者的m MRC有一定程度改善，但试验组结合家庭用呼吸训练器，则可以更好的改善患者的m MRC，其原因可能是试验组患者通过家庭用呼吸训练器导致FEV1%pred改善明显，而FEV1%pred的明显改善有助于患者增加活动耐量，从而其m MRC 表现更好。另外，本研究中，SGRQ、CAT 两个观察指标在试验组和对照组总体呈相反的变化趋势，试验组患者以上两个指标稍微降低，而对照组患者以上两个指标总体呈轻度增高，且2 组患者的SGRQ、CAT 在6 个月时组间差异均有统计学意义。以上两个结果可能是常规肺康复训练结合家庭用呼吸训练器对于稳定期COPD 患者的生活质量改善效果更明显所致，该结果需结合更长时间观察以验证其效果。

本研究中2组患者肺康复治疗前后6 MWT 无明显变化，尽管试验组患者6个月时6 MWT 均值较基线均值有所增高，但差异无统计学意义；该结果与Torres-Sánchez等[16]研究结果差异有统计学意义，该学者研究认为肺康复训练在增强患者呼吸肌功能的同时还能改善患者骨骼肌，且其下肢肌力亦能得到改善。笔者分析导致两研究结果差异的原因可能是因为本组研究纳入研究对象均较少，随访时间较短，不能全面反映患者的骨骼肌力改善情况；有待于增大样本量并继续增加随访时间来进一步评估该结果。

综上所述，肺康复训练可以有效改善稳定期COPD 患者FEV1%pred，结合家庭用呼吸训练器，则可以提高稳定期COPD 患者依从性，较常规肺康复训练改善患者FEV1%pred更显著，且能改善患者m MRC、SGRQ 和CAT，值得临床推广。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突