中医肺病科临床教学中CBL模式的应用与思考

陈炜 王前程 张念志

摘 要：[目的]评价基于案例的学习（Case-based Learning，CBL）的教学模式在中医肺病科临床教学中的应用效果。[方法]将2014级中医临床专业的60人分为对照组和实验组，实验组采用CBL的教学模式，而对照组则全部采用传统的讲授式的教学模式。采用理论、临床技能实践的考核及问卷调查的形式，进行教学的效果评估。[结果]实验组的理论考试成绩、临床技能考核成绩均高于对照组（P<0.05），实验组满意度高于对照组（P<0.05）。[结论]采用CBL的教学模式有利于提高临床教学的质量，培养学生的自主学习能力。

关键词：CBL模式;中医肺病科;临床教学

Abstract：[Objective]To evaluate the application effect of case-based learning（CBL）in clinical teaching of pulmonary diseases of traditional Chinese medicine.[Methods]Sixty students in 2014 grade clinical specialty of traditional Chinese medicine were divided into a control group and an experimental group.CBL teaching mode was adopted in the experimental group，while the traditional teaching mode was adopted in the control group.The teaching effect was evaluated in the form of theory，clinical skill practice and questionnaire.[Results]The scores of theory examination and clinical skill examination in the experimental group were higher than those in the control group（P <0.05）.[Conclusion]The application of CBL teaching mode can improve the quality of clinical teaching and cultivate students' autonomous learning ability.

Key words：CBL mode;pulmonary diseases of traditional Chinese medicine;clinical teaching

臨床实践教学是医学生角色转化的重要阶段，同时也是中医人才培养的关键环节。在临床实践教学中，床边教学（Bedside Teaching）对于培养医学生的综合实践能力至关重要，从病史的采集、体格的检查、到灵活运用医患沟通的技巧，构建临床思维等等，一直以来都是世界各地医学院校对医学见习生、实习生和低年资住院医师实行教学的一种重要方法，对于培养高素质的临床医师起到了非常关键的作用[1]。但目前的中医肺病科临床教学模式仍以教师讲授知识为主，学生则被动地接受，这样不利于调动学生的学习热情和学习兴趣，严重影响学生实践能力的发展[2]。中医肺系疾病疑难危急病例较多，患者病情复杂且变化快，现代的诊疗技术辅助检查较多，如何在中医肺病科临床教学实践中改善教学方法，让学生将课本上的理论知识，与临床实践相衔接，相互融合，提高实际工作的能力呢？新的教学方法的切入显得尤为重要。在各种新教学方法中，基于临床病例的讨论式的教学方法在临床教学中应用的越来越广泛。基于案例的学习（Case-based Learning，CBL）的教学模式则以学生为主导，问题为导向，通过对病例的分析、讨论，学习相关知识和技能的教学方法[3]。我们将CBL模式引入中医肺病科临床教学，转变传统的注入式教学模式，将教师角色重新进行定位，构建学生的主体地位，将教与学变得更加灵动，取得较好的教学成果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2014级中医临床本科专业在我院肺病科实习的60名学生为研究对象，随机分为对照组30人和实验组30人，两组学生在年龄、性别、中医理论考试等方面均无明显差异（P>0.05）。每组每轮6人进入肺病科临床实习，实习时间为1个月。

1.2 方法

对照组采取传统的讲授型的教学方法，由临床带教老师根据教学大纲内容和要求，在患者床边进行病情的分析和总结。实验组采用CBL床边教学法。临床带教老师撰写备用案例，如悬饮、咯血、喘证、咳嗽等;配置学习小组，向学生宣教传统教学模式与CBL的教学模式的差别所在，同时告知学生具体的学习流程，获取学生的反馈。学生每3人组成一组。分2次课完成病例的分析讨论，第1次课学生通过病史采集、体格检查，围绕病例提出相关问题、讨论的内容和要点，提出学习的目标，并进行组内的分工;通过分组学习，在教师的引导之下获取患者的实验室检查等重要资料，进行准备。并在第2次课时进行病例讨论，回访患者，进行分析归纳总结。

1.3 效果评估

具体实施过程如下：①病例选取：由临床带教老师根据教学大纲的要求在病区选取典型的教学病例，如悬饮，即西医的胸腔积液查因，并事先和患者进行沟通，准备好病史记录、实验室检查、胸部CT片等临床相关的资料。②采集初始的临床资料：每个病例安排2个学习小组，学生亲自与患者沟通，询问病史，了解相关病情。在病史的采集和体格的检查环节，带教老师应适时地予以必要的引导和相关的指导，旨在提高学生的问诊技巧和问诊内容的完整性，以及体格检查的规范性。③集中讨论、提出问题：通过自我管理式的分析、讨论，提出涉及中医基础理论和临床医学诊疗的核心问题。④分组自主学习：小组各成员，利用课后的时间根据核心问题，查阅文献，研读案例，进行分析、讨论，随后提出解释、解决核心问题的答案，并汇总形成相关材料，进行汇报准备。⑤汇报和答辩：各学习小组分别将各自的案例问题进行汇报，同时认真回答其他同学的质询和疑问，最后进行总结。

1.4 教学评价

两组实习结束后就中医内科肺病专业基础理论、基本操作、病历书写、临床分析能力等进行考核。在两组学生中发放调查问卷，调查的内容涵盖激发学习兴趣，培养中医临床思维，促进知识的综合运用，提高自主学习能力，促进师生互动、教学相长，提高表达沟通能力，提高分析解決问题的能力，培养团体协作8个方面，以不记名的形式，学生如实填写，进行满意度调查，发放60份问卷，回收60份问卷，有效回收率100%。

1.5 统计学处理

应用SPSS21.0软件统计分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验;计数资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组理论、技能考试成绩比较

实验组的理论考核、临床技能考核平均成绩明显高于对照组（P<0.05），见表1，表明CBL的教学模式有利于提高学生的综合素质和能力。

2.2 两组的教学满意度比较

见表2，两组实习结束后，进行问卷调查教学满意度。对照组满意度为73.33%，而实验组满意度为96.67%，实验组满意度高于对照组（P<0.05），表明CBL的教学模式更能调动学生学习的兴趣和主动性，从而达到更好的教学效果。

3 讨论

床边教学是一种以医学生为主体，以临床带教老师为引导，以病人为中心的临床教学模式。床边教学对教学条件、设备要求低，是目前资源许可下的最佳教育模式。然而随着时代的发展，先进诊疗手段的不断应用，床边教学的模式存在明显僵化的情况，同时教学成效亦缺乏有效的考核评价等问题，其应用减少、质量下降已成为目前医学教育面临的一个突出问题。

我们将CBL模式引入中医肺病科临床教学，改变传统的教学模式，从研究结果来看，实验组的理论考试成绩、临床技能考核成绩均高于对照组（P<0.05），实验组的满意度更高。与传统的灌输式教学模式相比较，CBL教学中学生的学习变成自主式的，是主动的，这样有利于将课本的医学基础理论知识和临床知识进行衔接、融合、转化;有利于提高学生的主观能动性;有利于培养学生探究、发现、解决问题的能力;有利于提升学生的学习能力和技巧。临床教学采用CBL的教学模式有利于提高临床教学的质量，培养学生的自主学习能力[4]。实现理论向实践的转换，实现从重教轻学向学为主体，从重知轻行向知行结合的转变[5]。

3.1 教学相长，促进学生与教师双方素质的提升

CBL教学对教师的要求较高，除了具有广博的知识背景和深厚的理论基础外，还需要较强的组织能力和问题设计与选择能力，不再是传统教学的照本宣科，这无疑能大大提升了教师的自身素质和能力，提高教师的综合素质[6]。而作为学生，也不再是被动地接受知识，而是将课本中学到的理论知识进行临床实践，理论与实践相结合，进行实战训练。如典型病例的选择，咳嗽的病例，中医将咳嗽分为外感与内伤，西医将咳嗽分为急性咳嗽、亚急性咳嗽、慢性咳嗽。教师在问题的设计中要体现中医的辨证思维，整体观之“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”引导学生自主学习。而学生获取患者的信息资料，进行分析判断，思考讨论。如何从错综繁杂的病情中抽丝剥茧，抓住主要矛盾，明确诊疗思路，做好诊断与鉴别诊断，精准的个体化治疗，以期解除患者病痛，这是锻炼学生发现问题、分析问题、解决问题综合运用能力的绝好过程。学生与教师双方获益，共同进步与升华，教师的综合素质得以提高，学生的中西医诊疗思维和临床实践能力得到培养，更好地诠释教学相长[7]。

3.2 开拓思维，促进单向思维向多项思维的转变

中医肺病临床教学的目的在于提升学生现代医学的诊疗能力，培养和构建学生的中医辨证思维，打造开拓型、创造型的中医实用人才。单一、单向的诊疗思维是远远不能满足临床需要的，而CBL教学能有效促进学生开拓思维，培养独立思考的能力，促进单向思维向多项思维转变。如胸腔积液，中医辨病为“悬饮”，乃饮停胁下所致。中医四诊合参辨病为先，辨证为主，是邪犯卫表还是饮停胸胁，是络气不和还是气阴两虚，结合整体观，从而遣方用药。而现代医学中胸腔积液有一百多种原因可以导致，其性质有渗出液，漏出液，甚至有交界性积液，病情复杂，有的病因不能用一种疾病解释，需发散思维，做到明确诊断，除对症治疗，更应该对因治疗，以绝悬饮生成之源。再如中医血证之咯血，虽表现为肺系症状，但与肝脾之脏相关，有虚实寒热之分，涉及气血两端，需整体审查，辨病与辨证结合，方可诊断。西医咯血原因较多，除了肺部疾病，还涉及全身各系统疾病，学生通过患者资料的采集，相关资料的查询，小组讨论，独立思考，开拓思维，明确诊疗思路，以免误诊遗漏。

3.3 直观生动，调动学生学习的主动性和积极性

相对于课堂教学，书本上的理论知识，床边教学接触到的是实实在在的病人，如气胸患者，就诊表现为胸闷气喘，严重的患者会出现发绀，患侧出现异常体征，中医望闻问切，西医视触叩听，结合患者的生化等实验室检查，影像学等辅助检查资料，直观而生动。CBL教学让学生真正实现角色转化，成为学习的主体，融入医生的角色，从医学生转化为医生，担起救死扶伤的职责，从而积极调动学生学习的主动性，激发学生的学习热情，培养学生的“爱伤”观念，在老师的引导下，让被动学习成为主动学习，变“要我学”为“我要学”“我想学”“我能学”“我爱学”，让学习不再是个枯燥无味的过程，在学习中不断锻炼与成长，使书本理论知识记忆更加深刻，使实践技能更加扎实，提升整体素质，让学生享受学习的快乐。

3.4 加强沟通，培养学生人际交往语言表达能力

沟通与交流是一门艺术，作为临床医生，不管是门诊还是病房，从入院问诊、病史采集到每日的查房，我们一直在和患者进行沟通与交流，有时治愈，常常帮助，总是安慰。是否能得到患者的肯定与认可，除了高尚的医德、精湛的医技外，沟通与交流必不可少。一个优秀的医生，一定是一个善于沟通与交流的医生。CBL教学让学生与患者面对面，加强了交流与沟通，学生从病史采集，到小组讨论及汇报答辩，从发现问题，提出问题，到分析问题，解决问题，在学习的过程中培养了学生的人际交往能力，提高了学生的语言表达能力，加强了学生的团结协作能力，让学生敢于表达，善于表达，提升职业自信心，让“大医精诚”“医者仁心”的理念渗透到日常的诊疗活动中，更好地为患者服务。

综上所言，中医内科学教学目的在于培养学生独立的中医辨证思维的能力和临床实践操作的能力，真正实现从医学生向醫生的转化，以教师为引导，以学生为主体，这是教学的根本出发点，这也是进行素质教育，提高教学质量的必要条件。将CBL模式引入中医肺病科临床教学，转变传统的注入式教学模式，将教师的角色重新进行定位，让学生的学习成为教师引导下的富有个性的、主动的过程，构建学生的主体地位，不断激发学生的学习积极性、主动性、创造性，不断提高其实践操作能力和中医思维能力的水平，从而培养实用型、开拓型、创造型的中医人才，承岐黄之古道，创中医之未来。

参考文献：

[1]刘萍，耿赟，薛轶燕，等.中医床边教学的现状与思考[J].中医药管理杂志，2016，24（13）：28-29.

[2]赵秀敏，李香娟.开展床边教学的几点思考[J].浙江医学教育，2013，12（1）：25-26.

[3]Braeckman LA，FieuwAM，Van Bogaert HJ.A web-and case-based learning program for postgraduate students in occupational medicine[J].International Journal of Occupational and Environmental Health，2008，14（1）：51-56.

[4]杨丽芬，黎雅婷.探讨CBL教学模式在儿科实习带教中的应用效果[J].卫生职业教育，2019，37（17）：96-97.

[5]陈炜，王前程，张念志.“学为主体，知行结合”的中医内科学临床教学思考[J].广西中医药大学学报，2014，17（3）：112-113.

[6]杨见辉，陈竹，杜丽，等.CBL教学法在中西医结合儿科中的应用研究[J].贵州中医药大学学报，2020，42（5）：67-71.

[7]陈炜，彭代银.中医内科临床青年教师教学能力发展的思考和实践.中医药临床杂志，2013，25（6）：549-550.

基金项目：安徽省重点教学研究项目（编号：2019jyxm1022）

作者简介：陈炜（1977— ），女，博士，主任医师，主要从事中医学临床教学与科研工作。