妊娠合并双侧卵巢破裂伴右卵巢囊肿蒂扭转1例报道

胡艳梅 ，唐亮

不明位置妊娠状态下合并双侧卵巢破裂伴扭转极为少见，文献多为个案报道,临床处理较为棘手[1]。现报道攀枝花市妇幼保健院1例不明位置妊娠状态下合并双侧卵巢破裂伴蒂扭转病例，总结治疗中的经验。

1 病例资料

患者23岁，已婚女性，因胚胎移植术后8 d，右下腹痛4 h于2020年4月28日急诊入院。

既往月经不规律，末次月经2020年4月1日，2020年4月21日在外院行新鲜周期胚胎移植，移植卵裂期胚胎2枚，移植后无不适。 4 h前无明显诱因出现右下腹疼痛，疼痛难忍，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，无畏寒、发热，无咳嗽、胸痛，无心慌、胸闷等不适。查体：下腹部移动性浊音阳性，右下腹肌紧张、压痛、反跳痛，可扪及1包块，大小及边界因腹痛明显无法扪清。辅助检查:尿人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)可疑，血hCG 32.7 miu/mL。超声检查：子宫前位，宫体大小约(5.7×5.0×4.8)cm3，形态规则，肌层回声均匀，宫腔居中，内膜厚1.9 cm，回声尚均匀，宫内未见确切孕囊回声，宫颈区未见明显异常回声。附件：左卵巢大小约(10.9×10.6×6.3)cm3，内见多枚囊性回声，较大者大小约(6.2×4.2×4.9)cm3，壁薄，内见絮状回声，形态正常，附件区未见异常占位。右卵巢大小约(12.4×11.5×5.2)cm3，内见多枚囊性回声，较大者大小约(5.5×4.9×2.7)cm3，壁薄，内见絮状回声。盆腔内见范围约(7.8×2.8)cm2条索状稍强回声，形态欠规则，边界欠清。盆腔见游离液性暗区，深度约3.0 cm，右侧髂窝内见深度约3.0 cm液性暗区，肝肾间隙内见深度约3.0 cm液性暗区，量大于300 mL。入院诊断：1.腹痛原因待查:卵巢囊肿蒂扭转？黄体囊肿破裂？2.卵巢过度刺激综合征(重度);3.停经待查：宫内孕？异位妊娠？

经与家属充分沟通后，急诊全身麻醉下行腹腔镜探查术。术中盆腹腔、肝肾间隙见暗红色积血约1 100 mL，子宫略大，表面光滑，活动度可，双侧卵巢呈囊性多房性增大，右侧卵巢增大约(15×10)cm2，超出盆腔，呈紫蓝色，表面见多个1～2 cm大小破口伴渗血。卵巢表面皮质糟脆，囊肿蒂部扭转1圈。左侧卵巢增大约(10×9)cm2，呈灰白色，表面见(3×1)cm2大小皮质破口，未见渗血。左侧输卵管外观正常。予右侧卵巢囊肿蒂扭转复位，清除右卵巢囊肿内陈旧性血凝块及表面糟脆卵巢皮质送病理，右卵巢塑形。左卵巢穿刺放液+左卵巢塑形，术后予以头孢呋辛1.5 g Q 8 h静脉滴注预防感染+地屈孕酮黄体支持，术后病理检查回示：双卵巢黄体囊肿。术后3 d复查血hCG 173.4 miu/mL，住院治疗6 d，症状体征血常规正常，痊愈出院。出院诊断：1.双侧卵巢黄体囊肿破裂；2.右卵巢囊肿蒂扭转；3.卵巢过度刺激综合征；4.停经待查：宫内孕？

出院后随访血hCG及B超情况：术后8 d血hCG 2 960 miu/mL，术后23 d B超提示：宫内见(3.4×1.7)cm2及(2.3×1.4)cm2孕囊回声，均可见卵黄囊，胚芽约0.5 cm及0.7 cm，均可见胎心搏动，提示宫内双活胎。左卵巢大小约(6.0×6.0×5.4)cm3，右卵巢大小约(4.5×4.0×3.5)cm3。目前随访孕妇产检无异常，继续妊娠中。

2 讨论

2.1 卵巢破裂及蒂扭转的原因

辅助生殖技术在为众多不孕症患者带来福音的同时，相关的并发症如卵巢蒂扭转、卵巢破裂、卵巢过度刺激综合征等发病率也逐年增加。蒂扭转极少发生于大小正常的卵巢，促排卵后并发卵巢过度刺激综合征及妊娠是发生卵巢蒂扭转的高危因素[1]。由于使用药物刺激卵巢，使得大量卵泡短期内同步发育，卵巢体积增大，当体位突然改变、肠蠕动、膀胱体积变化、妊娠增大的子宫牵拉均有可能导致卵巢发生破裂及蒂扭转。

2.2 卵巢破裂及蒂扭转的治疗

国外研究认为，腹腔镜手术并不会直接造成胚胎或胎儿的损失，也不会增加妊娠并发症的发生概率。大部分的麻醉药、肌松药对胎儿无致畸形和毒性作用，孕期可使用。本病例同时合并双侧卵巢破裂，术前风险评估很大。彩色多谱勒超声是诊断卵巢蒂扭转的一种安全、有效的方法，但术前诊断存在一定的缺陷[3]，需要结合病史、查体等综合判断。Bider D等[4]在1989年首次报道妊娠合并卵巢肿瘤蒂扭转剥除肿瘤后直接行保留卵巢术，患者术后恢复良好，复查卵巢功能均正常。国内张碧云等[5]报道了术中卵巢扭转圈数较少或扭转程度较轻，可以直接行卵巢复位、固定术。因此，腹腔镜下妊娠期卵巢过度刺激综合征合并卵巢蒂扭转保留卵巢术可行、安全，但需要尽早决策，尤其在不明位置妊娠状态下手术时间应尽量缩短，同时减少对子宫的刺激，术后积极保胎，以获得良好的结局。

本例患者为辅助生殖技术助孕，新鲜周期移植术后8 d出现急腹症，血hCG阳性，入院后2 h，腹痛明显加重，腹部查体显示右下腹触及明显包块，压痛及反跳痛明显。患者出现症状时间早、病情严重，结合B超便可确定手术治疗的必要性及紧迫性。术中证实双侧卵巢破裂伴右侧蒂扭转，经积极手术及术后保胎治疗，现胎儿发育良好，值得临床借鉴。

总结以上，对卵巢过度刺激综合征合并妊娠的患者，应高度警惕发生卵巢破裂及蒂扭转，需结合患者症状、体征及辅助检查结果综合判断。若保守治疗无效，具备手术指征，应尽早手术治疗。尽早诊断及治疗，能最大程度地保留生育功能并维持妊娠。