多囊卵巢综合征合并代谢综合征患者发生边缘性空卵泡综合征1例

贺玲，黄永汉

空卵泡综合征(empty follicle syndrome，EFS)在1986年由Coulam等[1]首次提出，是指经控制性超促排卵后，卵巢有多个正常卵泡发育，血清雌二醇(estradiol，E2)水平正常，但取卵时经反复冲洗及抽吸仍未能获得卵母细胞。而边缘性EFS是指在诱发排卵前有较多卵泡发育，但取卵时仅获得少量成熟卵母细胞或不成熟卵母细胞[2]。此类现象临床较少见，尚无明确解决方法，一旦发生，给患者增加经济和心理负担。目前，国内外主要针对非多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)患者进行研究。PCOS患者因发病机制复杂，合并糖脂代谢异常的发病率高，有时出现获卵率低，甚至出现EFS现象。本中心发现PCOS合并代谢综合征(metabolic syndrome，MS)发生边缘性EFS患者 1例，并成功临床妊娠。本文希望通过病例讨论与总结，并结合相关文献复习，为该疾病寻求可能的解决方法，为临床工作提供一些启示。现报道如下。

1 临床资料

患者，女，34岁，结婚7年，性生活正常，未避孕一直未孕。平素月经不规则，周期28～45 d，经期6 d。阴道B超示双侧卵巢多囊样改变，监测无排卵。2018年佛山市第一人民医院生殖医学中心三维超声输卵管造影提示双侧输卵管通畅。后在本中心行3个促排卵周期人工授精治疗，均有优势卵泡及排卵，未孕。

女方体格检查：血压165/116 mmHg，身高154 cm，体重67 kg，体质量指数(body mass index，BMI)28.3 kg/m2,腰围83 cm，臀围96 cm。妇科检查未见异常。实验室检查：基础性激素：E285.99 pg/mL，卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)7.35 IU/L，黄体生成素(luteinizing hormone，LH)10.21 IU/L，睾酮(testosterone，T)2.59 nmol/L，抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone，AMH)8.15 ng/mL。促甲状腺激素5.12 mIU/L↑，总胆固醇7.65 mmol/L↑，甘油三酯2.11 mmol/L↑，空腹血糖5.96 mmol/L，空腹胰岛素15.11 mIU/L，胰岛素抵抗指数(homeostasis model assessment insulin resistance index，HOMA-IR)4.00↑。外周染色体检查正常。男方精液检查：总精子数606.9×106/一次射精，精子浓度134.9×106/mL，前向运动精子活动力44%，正常形态精子百分率2.5%。诊断：原发性不孕症,PCOS,MS，甲状腺功能减退，高血压I级。经讨论后转体外受精(in-vitro fertilization，IVF)助孕治疗。

患者于本中心接受IVF助孕共4个周期。2018年12月行第1周期IVF，采用拮抗剂方案，月经第3 d重组促卵泡激素175 IU启动，促性腺激素(gonadotropin,Gn)第6 d加用思则凯0.25 mg/d至扳机日，Gn用药天数8 d，Gn总量1 400 IU。Gn第8 d E24 727.03 pg/mL、LH 3.43 IU/L、孕酮(progesterone,P)0.38 ng/mL，双侧卵巢≥14 mm卵泡有15枚(左卵巢4枚，右卵巢11枚)，当日给予重组人绒毛促性腺激素(recombinant human chorionic gonadotropin，r-hCG)250 μg和人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)2 000 IU扳机，扳机后第1 d查血hCG 138.01 IU/L。扳机后35 h取卵，穿刺右侧卵泡5枚，未获卵，遂停止操作，请经验更加丰富的医师穿刺剩余卵泡，并反复冲洗，共获卵4枚，D 1实验室观察为2枚未成熟卵，2枚3 PN，无胚胎可移植。

考虑患者为PCOS合并MS，建议患者再次助孕前进行饮食和体重管理。患者在专科进行柔性生酮饮食、达英-35及二甲双胍治疗5个月后，体重降为56 kg，BMI 23.6 kg/m2,腰围78 cm，臀围91 cm，总胆固醇、甘油三酯及空腹胰岛素均降为正常。2019年6月行第2周期IVF，采用拮抗剂方案，月经第3 d重组促卵泡激素150 IU启动，Gn第6 d加用思则凯0.25 mg/d至扳机日，Gn用药天数10 d，Gn总量1 500 IU。Gn第11 d E22 763.00 pg/mL、LH 3.41 IU/L、P 0.91 ng/mL，双侧卵巢≥14 mm卵泡6枚(左卵巢2枚，右卵巢4枚)，当日给予r-hCG 250 μg和hCG 4 000 U扳机，扳机后第1 d查血hCG 144.7 IU/L。扳机后35 h由经验丰富的医师取卵，穿刺右侧卵泡4枚，未获卵，遂停止取卵。间隔1 h后，穿刺左侧卵巢，获得1枚成熟卵(小极体，透明带薄)，D 3形成1枚胚胎(12-4-3)，予以移植，未孕。

2019年9月行第3周期IVF，采用微刺激方案，月经第2 d枸橼酸氯米芬150 mg和注射用尿促卵泡素150 IU联合启动，Gn用药天数8 d，Gn总量1 200 IU。Gn第8 d E23 574.00 pg/mL、LH 6.77 IU/L、P 0.28 ng/mL，双侧卵巢≥14 mm卵泡6枚(左卵巢4枚，右卵巢2枚)，当日给予hCG 10 000 IU和促性腺激素释放激素激动剂(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa)0.2 mg双扳机，扳机后第1 d查血hCG 200.6 IU/L、LH 182.4 IU/L，扳机后37 h取卵，穿刺左侧卵巢未获卵，穿刺右侧卵巢获得3枚未成熟卵。

2019年10月行第4周期IVF，采用卵泡期长方案，降调35 d后，注射用高纯度尿促性素150 IU启动，Gn用药天数12 d，Gn总量1 200 IU。Gn第12 d E24 495.00 pg/mL、LH 2.09 IU/L、P 1.52 ng/mL，双侧卵巢≥14 mm卵泡14枚(左卵巢6枚，右卵巢8枚)，当日给予hCG 12 000 IU扳机，扳机后第1 d查血hCG 208.5 IU/L。扳机后40 h取卵，获卵8枚(其中4枚未成熟卵)，D 3形成4枚胚胎(9-3-3，8-3-3)，剩余2枚胚胎行囊胚培养，未形成囊胚。移植后14 d后血hCG 664.4 IU/L，30 d后B超提示宫内妊娠，可见心管搏动。

2 讨论

MS是一种涉及多种内分泌代谢紊乱的疾病状态，肥胖和胰岛素抵抗是MS中最主要的两个特征。与PCOS患者相比，合并代谢异常的PCOS患者的卵母细胞和胚胎发育潜能明显下降，这与卵母细胞的发育环境密切相关[3]。研究表明，肥胖和胰岛素抵抗通过多种途径影响卵子成熟、卵子质量以及受精过程，但具体影响机制尚不明确[4]。MS患者存在的糖脂代谢异常经过纠正或治疗后，卵母细胞成熟率、胚胎质量和妊娠结局均会有改善。该患者在第一周期卵泡发育与各激素水平相符，但获卵率极低，无可移植胚胎，推测可能是PCOS合并糖脂代谢异常，影响了卵子的成熟及卵子质量。然而，患者在后期的助孕周期中，其代谢紊乱经生活方式干预以及药物治疗后已得到纠正，促排反应正常，获卵率仍未改善，仅获得很少的成熟或未成熟卵母细胞。所以回顾该患者4个周期取卵结局，可拟诊为边缘性EFS。

EFS概念自1986年提出后逐渐完善，但其发病因素尚未明确，可能与多种因素有关：外源性hCG有效性降低，卵巢因素，卵母细胞发育延迟，遗传因素或基因突变等[5-6]。目前应对EFS的策略尚无定论，有再次注射hCG，延长hCG暴露时间，调整促排卵方案，选择诱导卵母细胞成熟的准确时机，GnRHa+hCG双扳机[7]等。

有学者[8]提出GnRHa+hCG用于扳机可能是提高卵母细胞成熟度的方法之一，因短效GnRHa可刺激垂体释放内源性LH峰来诱导卵母细胞的成熟，避免部分患者因对外源性LH不敏感而导致卵母细胞成熟障碍。Deepika等[9]报道了1例连续2个周期发生EFS的患者，在第3个周期用GnRHa联合hCG双扳机后，获得11枚卵，最终成功妊娠。考虑到上述治疗策略，故对该患者第3周期的扳机方式作了相应改进，采用GnRHa联合hCG双扳机，同时延长扳机距取卵时间(37 h)，然而，只获得3枚未成熟卵。扳机方案的调整并不能改善该患者的卵母细胞成熟度。

该患者为卵巢高反应患者，前3个周期所用方案为国内外常用的促排卵方案拮抗剂和微刺激方案，改变促排卵方案是否对该患者有效呢？Gong F等[10]报道了在PCOS患者中应用改良超长方案后，可改善子宫内膜厚度、形态及血流，明显提高子宫内膜容受性及临床妊娠率。因此，第4周期在促排卵方案的选择以及在如何获得成熟卵母细胞方面进一步探索，采用了内膜容受性好的早卵泡期长方案，继续加大hCG的扳机剂量，延长取卵时间至hCG后40 h，最终得到了满意的治疗结局。该病例提示我们，部分PCOS患者可能需要更大剂量的hCG和更长的hCG作用时间才能使卵冠丘复合物与卵泡壁充分分离，这对于获得成熟卵是至关重要的。王梅梅等[11]也认为多数EFS患者的卵泡并非真正没有卵，只是卵母细胞存在成熟障碍或成熟延迟，延长hCG作用时间可获得更多的成熟卵。目前，关于延长hCG的作用时间，尚无统一标准，卵母细胞成熟与排卵是一项时间依赖性的过程，不同患者需要的时间不尽相同[12]。Sahebkashaf等[13]报道了108例EFS患者在取不到卵时均停止操作，6 h后再次取卵，结果85例取卵成功，分析可能是由于卵巢对hCG反应不足所致，延长hCG的暴露时间6 h后再次取卵仍可挽救大部分EFS。包莉莉等[14]回顾性分析了199例PCOS患者延长hCG暴露时间对IVF结局的影响，结果显示，hCG后37～38 h取卵在获卵数、MII卵数、2PN受精数及临床妊娠率等方面均明显高于hCG后35～36 h取卵，作者认为适当延长PCOS患者的hCG暴露时间，可降低空卵泡发生率，促进卵子最终成熟、核质同步化，改善卵子及胚胎质量。

总之，制定恰当的超排卵方案，个体化的hCG剂量以及hCG的暴露时间是治疗PCOS合并代谢异常患者发生边缘性EFS的处理方法之一。由于该病发生率低，缺乏大样本的临床资料，本文结果仅为临床处理提供一种思路。