经会阴超声在女性压力性尿失禁中的应用进展

朱德芳，洪莉

压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)指喷嚏、咳嗽、大笑、上下楼梯或剧烈运动等腹内压突然升高的情况下，出现尿液不自主地自尿道口漏出的症状[1]，而正常情况下无尿漏。有文献报道，我国18岁以上女性SUI总患病率高达18.9%，其中50～59岁妇女发病率最高[1]，且对患者生活及心理造成明显不良影响。目前，临床中使用的SUI诊断方法有很多，如尿动力学检查、尿垫实验、磁共振成像及经会阴超声等[2]。然而，传统尿动力学检查由于受人为因素影响较大且过程繁杂，造成漏诊率较高。而尿垫试验主要用于中后期及临床症状较明显的SUI患者中，诊断作用较高。虽然目前普遍认为“磁共振成像”是直观反映盆底解剖学基础的金标准，但是与磁共振成像相比，经会阴三维超声是一种成本相对较低、更易获得的工具。同时，经会阴超声与尿动力学研究在诊断SUI方面具有良好的相关性[3]，因其具有无创、可重复性高及易被患者接受等独特优势，普遍应用于临床。本文结合SUI的发病机制，对经会阴超声在女性SUI及隐匿性SUI中的临床应用进展进行综述。

1 压力性尿失禁概述

国际尿控协会将SUI定义为在逼尿肌没有收缩的情况下，当腹内压急剧增加时，出现的不自主尿漏现象[4]。妊娠、分娩、尿道括约肌功能障碍及老年退行性改变(如盆底结缔组织薄弱、松弛或损伤等退化)均是其影响因素，同时它常与女性盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)伴行发生[5]。

目前，针对SUI的发生机制，公认度较高的主要有“吊床理论”、压力传导机制等学说。“吊床理论”认为尿道与腹外区隔着一个由盆内筋膜和阴道前壁与骨盆腱肌和提肛肌的连接组成的类似吊床的支持层，与耻骨远端相连。当向下的力作用于膀胱基底和尿道时，尿道被压缩在腹压向下的力和盆内筋膜下层的阻力之间，维持两者压力的平衡。如果皮下支持层变薄弱、松散时，腹部压力的传输到尿道将会减少，对尿道的压迫作用将失效，以致尿道无法闭合，就会发生SUI[6]。压力传导机制认为部分尿道位于腹腔内，由于尿道近端位于盆底之上，所以发生了腹腔压力向尿道的传递。而只有当尿道近端位置维持在一定范围内时，腹内压才能均衡向下传递，维持尿道内压高于膀胱内压。当盆底功能障碍导致近端尿道位置下移，压力传递不均匀，从而发生无意识的尿失禁[6-7]。

2 经会阴超声在压力性尿失禁中的临床应用

随着超声技术的飞速发展，应用于临床SUI诊疗的主流超声方法也不断改变，完成了从最开始的经腹超声-腔内超声(经阴道、经直肠超声)-经会阴超声的转变。这种转变也从另一个角度反映了不同超声技术的不足之处。经腹超声由于受骨组织及肠气的干扰作用较大，致使图像质量不佳，很快被新的技术替代。而腔内超声虽然有效避免了经腹超声的不足，但是其侵入性也受到了人们的广泛关注。由于其对正常周围组织造成挤压，致使正常脏器活动受限，漏诊率也随之升高[2]。因此，人们开展了经会阴超声检查，它不仅克服了经腹及腔内超声的不足，而且可清晰显示膀胱、尿道、阴道等盆底结构并进行SUI的相关参数测量，同时可动态观察患者的形态解剖及功能学变化[2,8]。

另外，经会阴二维超声检查方法主要用于显示盆底不同层次的解剖结构[9]。三维超声可多方位观察膀胱、尿道等软组织结构，并且经会阴实时三维超声作为一种非侵入检查方法，可以同步观察盆底的解剖结构，其准确性接近磁共振成像，且不同检查者的观察结果吻合度良好[10-11]，因此在SUI的评估与诊断中应用越来越广泛。

2.1 经会阴超声评估压力性尿失禁的常用指标

Dietz等[12]研究发现，SUI的发病与尿道高移动性有关，且尿道移动性与SUI的严重程度及膀胱脱垂程度呈正相关。Shek等[13]强调SUI患者整个尿道的移动度大小均增加，其中，中段尿道移动度的增加对SUI的发展作用最大。已有文献报道肛提肌裂孔面积是盆底支持结构及盆底肌的顺应性、弹性的间接反映。肖汀等[14]研究认为肛提肌裂孔面积与SUI有一定的关系。

此外，Tunn等[15]提出，可通过经会阴超声检查来测量膀胱尿道后角，正常该角小于140°，当该角大于140°时，常常出现尿道漏斗形成即内尿道开口，形状类似漏斗，两者均易导致尿液自尿道内口不自觉漏出。这与国内学者的研究结果相符，认为尿道漏斗形成与SUI相关[16-17]。

Sendag等[18]研究发现当膀胱颈移动度的截断值为15 mm，由此反映的膀胱颈过度活动与SUI的发生有关，且其敏感性高达98%。这与Dietz等[19]提出的膀胱颈的下降距离与SUI关系密切的观点一致。

几项解剖和功能研究证实，尿失禁与膀胱尿道连接部的形态特征和功能的改变以及膀胱逼尿肌有关，包括紧张时膀胱颈和尿道近端移位、尿道漏斗形成、尿道高度移动性及后尿道膀胱角增加。因此近年来，使用经会阴超声检查评估SUI时的主要测量指标为：膀胱尿道后角、尿道倾斜角、尿道旋转角、膀胱颈活动度及肛提肌裂孔面积等[20]。同时，张美琴等[21]收集并比较产后早期SUI患者和对照者的数据，分析发现利用经会阴超声诊断SUI时，Valsalva状态下的尿道内口漏斗形成、膀胱颈位移和近端尿道旋转角等指标的灵敏度较高，可应用于早期患者的排查。但据笔者统计，具体各指标诊断SUI的有效性还有待进一步确认。

2.2 经会阴超声对压力性尿失禁临床发病的预测价值

Xiao T等[22]为确定实时经会阴三维超声能预测SUI，通过前瞻性招募经泌尿外科医师诊断为SUI或不伴有SUI的共337例女性为研究对象，收集资料并比较数据，采用Fisher线性判别分析方法对2个、3个和4个参数的组合进行分析。通过构建ROC曲线，确定4个参数的最优截断值以及所有参数的组合来预测SUI。结果显示以膀胱颈位置、最大Valsalva动作的肛提肌裂孔面积、膀胱颈下降、尿道旋转角度作为预测SUI的参数，其截断值分别为1 mm、19 cm、24 mm和45°。所有参数组合的阴性预测值均大于90%，但没有一个组合的灵敏度高于70%。当包含3或4个参数时，特异性约为95%，阳性预测值为49.2%～84.8%。因此，他们得出经会阴实时三维超声不足以预测SUI，但它可以用来识别没有这种情况的妇女的结论。这与Dietz等[19]观点一致，认为经会阴超声可以鉴别出与SUI相关的解剖结构。但是，值得注意的是，超声结果不足以预测SUI，也不能代替尿动力学检测。

另外，肖汀等[23]使用经会阴实时三维超声检查及结合各临床参数，根据时间先后将所有受试者划分为推导组和验证组，通过建立风险模型及ROC曲线来验证预测SUI的准确性。结果显示在推导组中有13个参数与SUI相关，进一步通过多因素Logistic 回归分析建立逻辑回归方程，在验证组中验证该方程预测SUI的敏感性为 68.1%，特异性为 91.2%，阳性预测值为 64.3%，阴性预测值为92.5%；因此提出经会阴实时三维超声联合临床因素在很大程度上可预测女性SUI，特别是针对中度以上SUI患者，而在症状较轻的人群中的应用效果不佳，也是在可允许的范围内。

笔者认为，上述各研究结果并不矛盾，经会阴三维超声预测SUI的阴性预测值及特异性均超过90%，有很高的可重复性，说明利用超声检查可很好地排除非SUI患者，从而避免不必要的尿动力学检查；同时，虽然各结果显示其阳性预测值及敏感性均不超过70%，但是均高于60%，结合临床因素其预测准确性大大提高，而对轻度SUI患者的漏诊所造成的影响，结合目前医疗资源有限的大环境来说是完全可以接受的。因此，经会阴超声预测SUI是可行的，值得临床推广。

2.3 经会阴超声对压力性尿失禁的临床诊断价值

有关研究表明，约80%的SUI患者同时伴有膀胱尿道膨出[24]，且不同类型的膀胱膨出与不同的功能表现和症状相关联，而经会阴超声是非侵入性的，不仅可以轻松地识别膀胱及周围的软组织，从而可以评估膀胱颈下降、膀胱后倾角和膀胱膨出的程度，而且经会阴盆底超声与临床盆腔器官脱垂量化(POP-Q)检查对诊断膀胱膨出症类型的一致性较高[25]，因此提出可利用经会阴超声诊断SUI的观点。

Bu等[26]为探讨经会阴超声检查膀胱膨出的类型和程度与SUI的相关性，通过对207例经会阴超声诊断为膀胱膨出的妇女进行回顾性分析发现，SUI组患者膀胱尿道膨出明显高于单纯膀胱膨出，另外，SUI组中93.4%的患者被诊断为I级或II级膀胱膨出和6.6%为III级，显著高于脱垂组。超声检查膀胱颈漏斗对SUI的敏感性为59.4%，特异性为64.1%。由此认为经会阴超声可明确膀胱膨出的类型和程度，膀胱尿道膨出、膀胱颈漏斗与SUI高度相关，膀胱颈漏斗状尿道形成可能是SUI的一个重要症状。 这符合邓舒昊等[27]的研究结果，经会阴盆底超声能够对膀胱脱垂及其不同类型进行评估和分析，且膀胱尿道膨出在SUI患者的膀胱脱垂中占大多数，膀胱尿道后角开放及膀胱颈漏斗的形成与SUI的发生有较大关联。

有文献报道，一些研究人员通过经会阴超声来观察产后早期出现SUI症状的妇女与正常健康女性的盆底改变，分析发现两组患者的多项超声指标均有差异[28-29]，且不同研究者对女性产后SUI患者的研究结果，具有良好的一致性及可重复性。因此他们认为，经会阴超声检查具有对产后早期SUI患者的良好诊断价值[28-29]，可以为临床相关诊疗提供直观有效的影像支持，值得在临床推广应用。

同时，王丽华等[17]对比SUI患者与正常者的超声数据发现，利用尿道倾斜角、尿道旋转角、膀胱尿道后角、膀胱颈移动度及膀胱膨出、漏斗状尿道形成等指标评估SUI，其灵敏度及特异度均较高，其中漏斗状尿道形成的特异度最高 (95%)，说明漏斗状尿道形成是促进SUI发生、发展的重要因素，这与徐净等[30]观点一致。而膀胱膨出的灵敏度最高，说明膀胱膨出可作为SUI的重要初筛指标。因此，他们认为经会阴超声的多项测量指标在SUI中的应用价值明确，可以被广泛运用。

综合目前各项研究证实，经会阴超声对SUI具有较高诊断价值。同时可通过多种超声参数联合分析，从而大幅度提高对SUI的诊断效能[31]。有研究显示，使用经会阴三维超声检查在绝经后妇女中诊断SUI的敏感性高达95%[32]。对于中重度SUI患者，利用盆底超声对其诊断是可行的，其诊断效用值得信赖。

2.4 经会阴超声对压力性尿失禁严重程度分级上的应用价值

以往的报道表明，能够利用经会阴超声检查尿道内口位置、膀胱尿道后角及膀胱颈的活动度等指标，反映SUI严重程度[12]。这与国内学者李坤、邱华丽等[16，33]的研究结果吻合性良好，他们发现膀胱颈活动度、膀胱颈旋转角、近端尿道旋转角及膀胱尿道后角的大小与患者临床症状及病情严重程度呈正相关，患者的症状及病情越重，其超声测量值越高。临床可根据经会阴超声检查的测量值诊断SUI并对病情严重程度进行评估，这对临床具有积极意义。

根据文献记载，目前较为一致的观点认为，经会阴盆底超声在评估SUI患者的病情严重程度中具有重要意义，与临床相关检查结果的一致性良好，可被广泛应用。但是据笔者统计，SUI的严重程度分级，经会阴超声上尚无统一标准，尚未有重复研究提出各级别SUI的经会阴超声指标临界值。这也是目前经会阴超声的局限性，还有望进一步发展研究。

3 经会阴超声在隐匿性压力性尿失禁评估中的临床应用

随着POP和尿失禁在妇女中发病率的增高，且明显影响生活质量，越来越多的人因而需要手术治疗。同时，由于相似的发病机制，有报道表明约40%的患者在诊断有POP同时有尿失禁[34]。但是，由于尿道与膀胱的相对位置，严重的膀胱脱垂患者在术前咳嗽、大笑、打喷嚏、跳跃时往往不会出现尿漏，而在术后才会出现症状[35]，因此这些患者在术前没有国际尿控协会所定义的尿失禁，但他们有隐匿性压力性尿失禁(occult stress urinary incontinence，OSUI)[36]。为预防手术后尿失禁，手术前准确评估是很重要的。Yande等[35,37]认为基于历史和尿动力学的预测工具和尿垫试验是识别OSUI常用的方法,但它们都有缺陷。与此同时，由于经会阴超声有着非侵入性、可重复性、经济、操作简单、易被患者接受等优点，近年来，使用经会阴超声评价OSUI逐渐被接受。

Yin等[38]收集并比较了230例膀胱脱垂患者术前的超声数据及术后3个月的随访结果，分析发现膀胱尿道后角变化值大于39.5°，尿道近端旋转角变化值大于44.5°，漏斗状尿道的长度大于0.35 cm是OSUI的独立危险因素。从而提出经会阴超声检查是一种有希望的术前筛查严重膀胱脱垂妇女OSUI的客观方法。

此外，李彤等[39]根据会阴三维超声检测的相关参数，联合POP-Q进行探讨，发现POP合并OSUI的患者与POP患者相比较，漏斗状尿道的形成率、近端尿道旋转角、膀胱颈活动度、肛提肌裂孔面积均有差异。由此提出临床中可通过经会阴三维超声检查结合多因素联合分析的方法，来改善前腔室器官脱垂患者术前OSUI的诊断率，这对患者的诊疗意义重大。

有关研究表明，膀胱尿道后角变化值，近端尿道旋转角变化值，漏斗状尿道与重度前腔室器官脱垂是OSUI的独立危险指示因子，但各指标的准确截断值还有待进一步重复确认，为增强各研究结果的可比性，在今后的研究中应该注重操作规范的统一性，并扩大研究人群。

4 结语

综上所述，经会阴超声可客观、清晰地监测盆底组织结构的形态学变化及动态运动，且其声像图的空间分辨率与磁共振成像接近[40]，同时具有非侵入性、经济、易被患者接受及图像质量高等特性，在盆底超声检查方式中占主导地位，使其成为研究盆底解剖与功能的重要方法，为临床在SUI及OSUI的诊治中提供可靠的影像学支持[17，39-40]，临床应用价值高。