规范人工流产全程管理建议

中华医学会计划生育学分会 中国优生优育健康与出生缺陷防控专委会

目前我国人工流产形势依然严峻，中国卫生健康年鉴2020显示，近年来我国接受人工流产的女性平均每年大约900多万人，其中低龄者、未育者所占比例更是突出，重复人工流产的比例也较高[1]。人工流产可能发生一系列术中并发症(如术中出血、心脑综合征、子宫穿孔、漏吸、吸空、麻醉意外等)，术后近期并发症(如吸宫不全、宫腔积血；盆腔炎性疾病；子宫内膜损伤、宫颈宫腔粘连；子宫内膜异位症、子宫腺肌病；异常子宫出血、继发闭经)，远期严重并发症(如继发不孕、不良妊娠结局、心理异常等)。这些并发症对妇女的生殖健康及身心健康均造成损害，如再次妊娠可能会增加自然流产、早产、胎盘异常及低体重儿等不良妊娠结局的发生风险，危害母婴安全[1]。不安全流产造成的妇女死亡人数约占孕产妇死亡总数的13%[2]。在我国对人工流产手术有严格的管理及标准操作规范，但仍难以杜绝并发症的发生。因此，流产对女性生殖健康的危害不容忽视，进一步规范流产手术管理对保障安全流产十分重要。为增强风险意识，减少人工流产对女性生殖健康的损害，本文查阅相关文献和汇集专家临床经验，提出安全人工流产全程管理操作细节建议，供临床工作者参考。

1 人工流产术前检查及术前准备

1.1 详细病史询问

婚育史、性生活史、孕产史及人工流产史、避孕情况等,了解本次非意愿妊娠的原因以及生育计划等。填写《人工流产后避孕服务术前咨询记录表》。

1.2 高危因素识别

凡符合《人工流产高危因素筛查表》、《重复人工流产高风险因素筛查表》中任一项者，建议评估为高危人工流产和发生重复人流风险人群，标注高危标识，术前与受术者及家属充分沟通，由有经验的医师承担手术，疑难高危手术应在区(县)以上医疗服务机构进行，以减少并发症的发生。

1.3 术前常规查体

体格检查包括体温、脉搏、血压及心肺听诊；腹部检查；妇科检查包括辨别外阴、阴道、宫颈有无异常，是否存在下生殖道畸形及炎症等，宫颈是否暴露困难，子宫大小、形态活动度及倾屈度，注意有无盆腔占位,并注意其与子宫的关系等。

1.4 常规化验

血常规、尿或血hCG检查、凝血功能、肝功肾功检测(必要时)，血型(必要时)；特殊血型，如RH阴性血型，必要时检查RH-免疫球蛋白[3]。阴道分泌物检查滴虫、霉菌等，若异常，治疗后复查正常方可手术。乙型病毒性肝炎五项、HIV、丙型病毒性肝炎检测、梅毒三项按院内感染防控要求进行检测。

1.5 超声检查

1.5.1 妇科超声检查 确定是否宫内妊娠；是否带器妊娠；是否病理妊娠如稽留流产；注意着床位置，包括与剖宫产瘢痕的关系，是否瘢痕妊娠；除外特殊部位妊娠如宫角妊娠、峡部妊娠、宫颈妊娠、间质部妊娠等；了解子宫及生殖道器质性疾病如大的子宫肌瘤妊娠后妊娠囊与肌瘤的位置关系。

1.5.2 三维彩超 子宫手术史(瘢痕子宫、多次流产史)、可疑可能特殊部位妊娠、宫角妊娠或伴有生殖系统畸形者或生殖系统器质性疾病等,行三维超声检查有助于诊断，必要时行MRI[4-6]。

1.6 衣原体、支原体检测指征

有下列情况之一者，建议做衣原体检测。① 有多次流产史、既往生殖道感染史和性病者；② 宫颈充血、水肿；宫颈粘液脓性分泌物等；③ 存在如下高危因素之一者：年龄<20岁；新性伴或多个性伴；性伴有多个性伴；性伴有沙眼衣原体感染；患有其他性传播感染，尤其伴有淋病奈瑟菌感染；首次性交年龄小；收入少；受教育程度低等[7]；均应行衣原体筛查。生殖道支原体检测指征:怀疑尿道炎和宫颈炎时应行生殖支原体检查[8]。如检测结果阳性，建议术前给予规范化治疗[9]。

1.7 宫颈病变检查

妊娠期不主张行宫颈癌前病变筛查，以免出现误差。既往宫颈癌筛查异常情况者，建议人工流产后按照相关规范进一步检查；如肉眼怀疑宫颈浸润癌，则应术前活检，明确诊断，并做好应对人工流产术中大出血的预案。

1.8 预防使用抗菌药物

人工流产术前选用单一抗菌药物预防感染，首选口服给药，可酌情静脉给药[10]，药物流产宫内感染概率极低，故不常规应用抗生素预防感染[3]。

小结：术前需要详细询问病史，完善必要的常规检查，重视识别高危因素；重视超声检查的必要性和重要性；必要时行相关特殊检测如：支原体、衣原体检测，如有异常，治疗后手术；阴道分泌物检查若异常，治疗后复查正常方可手术；妊娠期不主张行宫颈癌筛查(流产后筛查为佳)；药物流产无需常规预防性应用抗生素；人工流产术前首选口服抗生素预防感染。

2 术中管理(流产的方式选择及注意事项)

2.1 适应证与禁忌证

2.1.1 手术流产适应证与禁忌证 适应证:① 妊娠早期要求终止而无禁忌证者；② 患有某种疾病不宜继续妊娠者；③ 有药物流产禁忌证或行药物流产失败者等。

禁忌证：① 生殖道炎症；② 各种疾病的急性期；③ 全身情况不良，不能耐受手术；④ 术前两次体温在37.5℃以上[11]。

2.1.2 药物流产的适应证与禁忌证 适应证:① 育龄期健康女性，本人自愿，血或尿hCG阳性，超声确诊为宫内妊娠；② 人工流产术高危因素者，如瘢痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良或坚韧、严重骨盆畸形、子宫极度倾屈、多次人工流产史及宫腔粘连病史者等；③ 严重肥胖的女性；④ 盆腔检查及手术操作困难者；⑤ 具备一定抢救条件的区、县级及以上医疗服务机构进行[3，11-12]。

禁忌证：① 有使用米非司酮禁忌证：如肾上腺及其他内分泌疾病、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病、血管栓塞等病史；② 有使用前列腺素药物禁忌证：如心血管疾病、青光眼、哮喘、癫痫、结肠炎等；③ 带器妊娠(无法牵引尾丝取出者)、异位妊娠；④ 有其他过敏体质、妊娠剧吐、长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药等[11]。

2.2 不同流产方式的选择及注意事项

药物流产：① 早期妊娠≤7周除外禁忌证可门诊行药物流产[11]，孕8～9周者以住院药物流产为宜，无论手术流产还是药物流产≥10周均应住院治疗[13]。② 米索前列醇有不同的给药途径，包括口服、阴道、口腔颊黏膜和舌下。不良反应和使用方法均略有区别[6]；使用米非司酮及米索前列醇后，观察其不良反应，特别是米索前列醇应警惕过敏性休克及喉头水肿等严重不良反应[1]。③ 在最新指南中未提供米索前列醇的每日应用最大剂量，联合用药的效果优于单独用药[14]。卡前列甲酯栓冰箱保存，使用前列醇类药物须在有正规抢救条件的医疗机构进行，须留院观察或住院。④ 院外观察期间，出现以下情况需要立即就医：a.持续或大量出血(每小时浸透超过两个大垫，连续两小时)；b.发烧持续超过24小时；c.使用前列醇类药物留院观察返家后感觉全身不适超过24小时[3]。⑤ 出现阴道流血后，大小便应使用便器，以便观察有无组织物排出，若有组织物排出时，应及时核查。⑥ 对于药物流产术中突发持续腹痛，特别是伴有肛门坠胀或一般状况不佳时应注意除外异位妊娠的可能，注意鉴别异位妊娠、葡萄胎等疾病，防止漏诊或误诊[1,11]。对于≥10周药物流产失败行钳刮术，应警惕羊水栓塞。⑦ 对用药后未见胚胎排出者及时进行超声检查，以便明确诊断。

手术流产：① 考虑到孕龄增加引起并发症的风险增加，不再建议将手术流产延迟至7周以上，手术流产一般选用负压吸引术[15-16]。必须有备用的吸引器，以防吸引器出现故障。② 如果发生有子宫穿孔的迹象，立即停止操作。③ 为减少术后感染的风险，推荐术前或围手术期预防性使用抗生素[6,16]。④ 对于评估有可能出血的高危妊娠者，术中应提前建立好静脉通路，做好应急输血准备，准备好抢救用品和设施，有高资质抢救人员，做好应急的充足准备。⑤ 对于高危妊娠通过完善手术操作流程，术中B超监测及或宫腔直视下手术，降低宫腔操作时的压力，减少宫腔操作时间，既能达到较好的临床效果，又能减少子宫内膜的创伤，减少宫腔粘连的发生，更好地保护子宫内膜[17]。⑥ 妊娠7～10周首诊，要求终止妊娠，负压吸引术是安全并且有效的，可分为手动负压吸宫术(manual vacuum aspiration,MVA)和电动负压吸宫术(electrical vacuum aspiration,EVA)[3,18-21]。在妊娠早期小于10周手术流产之前，通常不需要进行宫颈准备；在初产妇、宫颈异常、宫颈手术史和预期宫颈扩张困难时可以术前3小时阴道放置米索前列醇400 ug；术前2～3小时舌下含服米索前列醇400 ug；术前24～48小时口服米非司酮100～150 mg[18,22]。或者术前1～2小时，阴道后穹窿放置卡孕栓0.5～1 mg；物理扩张：机械性扩张宫颈，如导尿管、小水囊、金属扩张器等；渗透性扩宫棒[14]。⑦ 10～14周妊娠，行钳刮术可考虑在术前采用药物或机械方法促进宫颈成熟，方法同前，保证宫腔操作顺利进行，减少手术并发症[22]。⑧ 10～14周妊娠行药物流产失败者可改行钳刮术，术中操作时应先用卵圆钳夹破胎膜，使羊水缓慢流出后再夹出妊娠组织；术后检查夹出组织是否完整；应具备抢救能力及条件；警惕羊水栓塞。⑨ 子宫位置高度倾屈者人工流产时极易发生穿孔、残留等并发症。应尽量矫正子宫位置后再手术，术中徒手、器械或充盈膀胱可矫正子宫位置，术前予米非司酮、米索前列醇及术中使用缩宫素也有助于子宫位置的纠正。建议超声引导下和/或宫腔直视下手术。术后也应严密随访[8]。有多次宫腔操作史，建议在B超引导下和/或宫腔直视下手术，术中注意宫腔形态，术前、术中及术后都应加强沟通。术后可于宫腔放置凝胶(如几丁糖、透明质酸钠)、应用雌激素等(如补佳乐)预防宫腔粘连[8]。⑩ 妊娠合并子宫畸形或有宫腔残留，部分胎盘绒毛植入，应由有经验的医生进行操作，建议根据病情需要结合药物治疗适时选择在超声或腹腔镜监视下手术，或行宫腔镜手术，以免多次刮宫造成感染甚至子宫穿孔。生殖道畸形者，根据病情制定适宜的手术方案。如必要时先行纵隔或斜隔切开术再行宫腔手术，尽量不污染创缘，以免发生子宫内膜异位症。双子宫者于非妊娠侧亦需行清宫术，有利于缩短术后子宫出血时间[8]。检查宫腔吸出物，根据胎龄来评估绒毛、蜕膜的量及孕囊大小，妊娠9周后，胎儿部分是可见的，应确认完整性。如发现葡萄胎或其他异常，应送病理检查。如果未见妊娠物，或宫腔吸出的组织少于预期，或组织样本不确定，这可能存在几种情况：不全流产、自然流产(术前已发生)、流产失败、异位妊娠、解剖异常(如双角子宫或纵隔子宫)，考虑复吸或进一步检查以制定治疗方案。妊娠组织物经有经验的医生检查后不需再进行常规病理检查。麻醉镇痛风险由麻醉师向受术者及家属签署知情同意书，静脉麻醉应该在区(县)以上医疗服务机构进行。

小结：1.早期妊娠≤7周排除禁忌证可门诊行药物流产，孕8～9周者以住院药物流产为宜，≥10周无论人工流产还是药物流产均建议住院。2.重点评估相关适应证、禁忌证及高危因素。3.警惕米索前列醇的严重不良反应(喉头水肿、过敏性休克)。4.对于大于10周的药物流产失败可行钳刮术，应警惕羊水栓塞。5.人工流产术中严格无菌操作；对高危人工流产手术，需有经验的医师承担，尽可能减少或避免术中、术后并发症，如果手术失败或发生子宫穿孔，应立即住院，必要时行宫腔镜或宫腹腔镜联合检查，了解是否特殊部位妊娠，并除外脏器损伤。6.选择麻醉镇痛时，注意两个重要指标：呼吸、血氧饱和度。

3 流产后关爱

3.1 必要时给予心理咨询

部分受术者会出现一些情绪症状，临床医生应该特别关注有产后抑郁症史和已有精神疾病的女性、或者经前期综合征女性，由于胎儿异常而终止妊娠的妇女[14]，必要时给予一些心理疏导，或根据病情建议做进一步的心理咨询。

3.2 做好流产后的避孕服务

流产后避孕咨询：再次受孕应至少间隔6 个月[23]。实施人工流产后1个月需返院复诊，并预约下次复诊日期。

对即时放置节育器、皮下埋植剂的服务对象，应当告知可能发生的不良反应。对选择复方短效口服避孕药、避孕套和外用避孕药的妇女，认真讲解使用方法及可能发生的常见不良反应，提供避孕药具，强调必须坚持和正确使用。对未来可能选择使用长效可逆的避孕方法或绝育术的妇女，告知适宜手术时机。

承担免费避孕药具发放服务的医疗机构，应当优先向服务对象提供免费避孕药具。

3.3 术后复查服务

人工流产术后1个月，评估避孕方法的使用情况，填写《人工流产后避孕服务首次随访登记表》。根据生育要求，指导选择并落实高效避孕方法。

术后3个月，进行再次随访，可利用多种形式开展咨询指导，并告知到相关科室门诊就诊咨询，并填表记录，重点针对存在重复人工流产高风险因素的人群、使用短效避孕方法和使用其他非高效避孕方法者。

有条件的机构可在6个月和12个月，针对存在重复人工流产高风险因素的人群进行第三次、第四次随访，可利用多种形式开展咨询指导，并填表记录。

了解避孕方法使用情况和依从性，指导服务对象后续坚持落实高效避孕方法。

小结：术后关爱重点强调：1.流产后再次妊娠的风险，即早孕流产后2周即可恢复排卵，不及时采取有效避孕措施，首次月经之前即可能再次妊娠；2.流产后应立即落实高效或长效避孕措施；3.必须坚持和正确使用避孕方法。